脑积水后蛛网膜下腔出血.ppt

第四部分　 蛛网膜下腔出血后脑积水 （hydrocephalus）;文献报道多数认为其发生率在20%左右。 Hasan等报告：473例SAH3d内CT检查发现20%发生脑积水，但其中1/3的病人却无脑积水症状。 Milhorat报告：脑积水发生率随意识障碍的严重程度而增高（嗜睡21%，浅昏迷40%，深昏迷42%）。 据SAH发生时间可分为急性和慢性脑积水。 按脑积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水。;【病因病理】 影响因素： 1.脑脊液循环障碍　脑室积血。 2.动脉瘤的位置　前交通动脉和椎-基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高。 3.巨大动脉瘤的直接压迫 多为椎基动脉巨大动脉瘤。 4.抗纤维蛋白溶解药物的使用　（14% VS 1%） 5.年龄　年龄大。 6.高血压　互为因果。 7.低钠血症 （33.9%VS12.9%） 8.低颅压 ;【临床表现】 无特异性的临床症状和体征。 急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在SAH后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。 慢性者除颅内压增高和意识障碍外，多有精神障碍，表现为表情淡漠、反应迟钝、定向力下降及智力低下。 此外，尚可有Parinaud综合征，步行障碍和尿失禁等。出现的时间多在SAH后20天至数月。;【诊断】 【治疗】 1.内科治疗 甘露醇、皮质激素、利尿剂，醋氮酰胺。 2.脑脊液外引流　一种必要的抢救措施。但应注意的是：引流降低了IP，提高了动脉瘤的穿膜压力，并对已经破裂的动脉瘤增加了额外的压力，可能由此促发了再出血。 指征：头痛进行性加剧，有意识障碍（Ⅲ级或Ⅳ级）；虽病情危重但尚能耐受手术者。引流后应尽快夹闭动脉瘤。 一般认为外引流时脑脊液压力保持在200-230mmH2O比较安全。急性脑积水应用CSF外引流者，近1/3引流后病情明显好转，虽为姑息疗法，但为安全、有效方法，同时为患者早期性动脉瘤夹闭术做准备的一种方法。;3.脑脊液内分流　不宜早做，只有在内科治疗无效或外引流效果不佳而症状持续恶化时，才选择永久性脑脊液内分流，如脑室-心房或脑室-腹腔分流。但也不能太迟，以防痴呆症状不能逆转。 4.动脉瘤切除术 对于巨大???脉瘤压迫并堵塞Monro孔或中导水管而继发阻塞性脑积水者，通过脑血管造影、DSA或MRA确定动脉瘤的位置及载瘤动脉后，采用手术治疗，切除巨大动脉瘤，解除脑脊液的梗阻。如以上手术不能施行，可先行脑室分流术，以减轻临床主要症状。但脑室分流术后颅内压降低，可增加动脉瘤破裂机会应予警惕。