部分医疗记录样本 2.docVIP

2012-09-24 10:13 首次病程记录 首次病程记录 时间： 患者：病人信息 主因肛门肿物脱出伴大便带血 年疼痛 天，于2012年 月 日由门诊以混合痔收入我病区。 患者缘于 年前无明显诱因出现便后肛门肿物脱出，可自行还纳（手推还纳），疼痛，肛门出血，呈点滴状（手纸带血），量少（中等、多），色鲜红，大便不干，无腹痛，未到医院进行治疗，口服止血药物，自用马应龙痔疮膏换药，疼痛减轻，出血消失。上述症状间断发作，每用上述药物治疗而症状减轻。XXXXX天前肿物疼痛，为求系统治疗，故来我院就诊。入院主症：肛门肿物脱出，可自行还纳（手推还纳），疼痛，大便带血，呈点滴状（手纸带血），量少（中等、多），色鲜红，纳可，寐安，大便质可，日行一次，小便利。 既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、地方病、职业病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、中毒及输血史。无不良嗜好/嗜好辛辣。否认药物及其它物质过敏史。 体 格 检 查 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，表情自然，神清语利，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔正大等圆，光反射灵敏。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常博动，软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸动度对称，语颤均一，两肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖博动无异常，未触及震颤，心界不大，心率 次/分，心音正常，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器无异常。脊柱生理弯曲正常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌质 苔 脉。 专科检查：（胸膝位） 视诊： 点可见跨齿线肿物，未见肛缘裂口。 指诊：肛缘 点肿物质软，无触痛，肛内未触及硬结，指套无染血。 镜检： 点可见跨齿线肿物， 点可见齿线上粘膜隆起充血。 实验室检查： 1、血常规：WBC： x10^9/L L： % N： % RBC： x10^12/L Hgb： g/L 2、尿常规：。 3、血凝四项：PT： 秒 INR： APTT： 秒 TT： 秒 Fib： g/l 4、术前检查(肝功能、乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋）：。 5、心电图：。 6、胸片：。 7、其他： 辨病辩证依据： 患者主诉 ，故诊断为痔。可与脱肛、息肉痔鉴别，脱肛脱出物为直肠粘膜、肛管等，便后直肠粘膜脱出肛门外，反复发作，手推还纳，环状，表面光滑，色鲜红，一般无出血，局部可出现潮湿、肿痛等症状。息肉痔一般为单个，有长蒂，头圆，呈紫红色，质软，表面光滑，可活动，容易出血，多无射血、滴血现象。患者先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣厚味，燥热内生，下迫大肠，久坐久蹲，便秘努责，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。 1、患者大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结、肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数，属风热肠燥。 综观本证，主病在魄门，为实证。 2、便血色鲜红，量多，肛内肿物外脱，可自行还纳或肛缘肿物隆起，肛门灼热疼痛，苔黄腻，脉滑，属湿热下注。 综观本证，主病在魄门，为实证。 3、肛内肿物脱出，不能还纳，嵌顿，坠胀疼痛，内有血栓形成，肛管紧缩，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩，属气滞血瘀。综观本证，主病在魄门，为实证。4、患者肛门松弛，痔脱出不能还纳，需用手还纳。便色鲜或淡；伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等；舌淡，苔薄白，脉细弱。属脾虚气陷。综观本证，主病在魄门，为实证。 西医鉴别诊断： 1、患者为 年 性。2、入院症状： 。3、既往史。4、专科检查：（胸膝位） 。5、实验室检查结果同前。6、鉴别诊断：直肠脱垂脱出物为直肠粘膜、肛管等，便后直肠粘膜脱出肛门外，反复发作，手推还纳，环状，表面光滑，色鲜红，一般无出血，局部可出现潮湿、肿痛等症状。直肠息肉一般为单个，有长蒂，头圆，呈紫红色，质软，表面光滑，可活动，容易出血，多无射血、滴血现象。肛乳头肥大是肛门乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成。小的，有的如三角形或椎形，大的成乳头形，可脱出，表面是白色的皮肤位于齿状线，质硬，形小，不出血，与痔不难鉴别。 【入