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房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督 工作规程 格式文本 （试行） 山西省住房和城乡建设厅制  施工安全监督注册 申 报 书 工程名称： 建设单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 注册编号： 晋安监 填报说明 1、建设单位提交的申报资料应装订成册。2、工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。3、建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。4、注册编号由监督机构依据附录“施工安全监督注册编号使用说明”填写。5、《施工安全监督注册申报书》一式两份，监督机构、建设单位各一份。 一、工程概况 工程名称 工程地址 建设单位 资质 等级 勘察单位 资质 等级 设计单位 资质 等级 施工单位 资质 等级 监理单位 资质 等级 工程类型 拟创建标准化工地等级 建设规模 结构类型/层数 计划开工日期 计划竣工日期 工程简况： 二、建设单位 名 称 地 址 邮 编 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 资质/等级 资质证号 姓 名 年龄 职务 职称 专业 分工 备注 三、勘察单位 名 称 地 址 邮 编 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 资质/等级 资质证号 姓 名 年龄 职务 职称 专业 分工 备注 四、设计单位 名 称 地 址 邮 编 法定代表人 组织机构代码证 项目负责人 联系电话 资质/等级 资质证号 姓 名 年龄 职务 职称 专业 分工 备注 五、施工单位 名 称 地 址 邮 编 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质等级、证号 安全生产许可证有效期截至日期 法定代表人 安全考核证号 企业技术负责人 安全考核证号 企业分管安全负责人 安全考核证号 项目负责人 姓 名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 特种人员概况（可附页） 姓 名 年龄 工种 证书编号 有效截止日期  专 业 承 包 单 位 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质等级、证书号 安全生产许可证有效期截至日期 法定代表人 安全考核证号 单位技术负责人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 项目负责人 姓 名 联系电话 资格等级 及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 劳 务 分 包 单 位 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质等级、证书号 安全生产许可证有效期截至日期 法定代表人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 六、监理单位 名 称 地 址 邮 编 资质等级 资质证书号 法定代表人 组织机构代码证 项目 总监 姓 名 联系电话 注册证书号 总监 代表 姓 名 联系电话 注册证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 注册证书号 注册证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 注册证书号 注册证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 注册证书号 注册证书号 其他