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乳腺病学 乳腺癌诊疗规范 【诊断标准】 乳腺癌（ICD：C50.900）的诊断标准 对具备乳腺癌相应临床表现、体格检查及影像学检查结果的患者，进行组织病理学检查，经组织病理学检查诊断为乳腺癌者可确诊。完整的乳腺癌诊断应包括乳腺癌的病位、病理类型、TNM分期、组织学分级以及雌孕激素受体、HER2受体、Ki-67的表达情况。 症状 早期乳腺癌不具备典型症状，不易引起病人重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。乳房无痛性、质硬肿块或乳头单孔血性溢液是常见的临床症状，偶伴有乳房疼痛。 体征 部分早期乳腺癌临床触诊阴性；乳房肿物，质硬，表面不光滑，活动差，可与皮肤或胸壁粘连固定；单孔乳头血性溢液；乳房皮肤可见酒窝征，橘皮征，皮肤卫星结节；乳头回缩或抬高，乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴灼痛，至乳头回缩。约1/3的患者初诊时可触及同侧腋窝淋巴结肿大，晚期可在锁骨上和对侧腋窝触及转移的淋巴结。 辅助检查 （1）乳腺钼靶摄影 乳房内局限性肿块、成簇微小钙化、局限致密浸润、乳腺结构扭曲、两侧乳腺结构不对称等；皮肤增厚或回缩、乳头及乳晕异常、瘤周水肿、异常增粗的血管等。 （2）乳腺彩超 乳腺内低回声结节或肿物，往往回声不均匀，肿物的前后径往往大于横径，轮廓不规则。Doppler超声扫描可以观察到肿物的血供情况，但良、恶性的表现重叠范围大。 【入院标准】 1. 体检或自检发现乳房占位性病变，辅助检查诊断考虑乳腺癌待排者，需入院行组织病理检查以明确诊断。 2. 组织病理检查确诊为乳腺癌的患者，需要接受手术、化疗、放疗、内分泌治疗（包括卵巢抑制治疗）及生物靶向治疗需入院接受治疗的患者。 3. 晚期及转移性乳腺癌患者，需入院行双磷酸盐治疗、化疗及放疗等。治疗后需入院行疗效评估并制定下一步治疗方案者。 4. 因手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物靶向治疗所导致的严重不良反应者，如术后伤口感染、术口愈合不良、化疗后骨髓抑制症、化疗后白细胞降低导致发热、肝肾功能损害、放射性皮炎（溃疡）等，可入院积极治疗。 5. 晚期乳腺癌由于脏器转移而出现多种并发症严重影响生活质量，需要住院进行治疗者。 【入院检查】 1. 常规体格检查 1.1 全身体格检查 全身浅表淋巴结检查可提供鉴别诊断的体征（如淋巴瘤）；全身皮肤、粘膜检查，可发现有无贫血、皮下出血、黄疸等。心脏检查应注意心率、心律、各听诊区有无杂音等，评估有无合并心脏疾患。肺部检查应注意呼吸频率、是否有呼吸减弱或者消失，是否有干湿罗音，是否存在胸水等；腹部检查应注意肝脏大小的测量，是否存在腹水等，判断内脏转移情况。 1.2 乳腺及其区域淋巴结检查 需要对乳房的外观、乳头的指向、乳房皮肤改变进行观察；如果发现乳头溢液，需要记录乳头溢液的乳管开口位置（钟点位标记）、乳头溢液的量色质；详细记录乳房肿物的位置（以钟点位及与乳头的距离进行定位标记）、大小、质地、边界、表面情况、活动度等；区域淋巴结检查包括双侧腋窝、双侧锁骨上下窝及内乳淋巴结，需记录肿大淋巴结的大小、数量、形态（是否融合）及活动度（是否固定），为乳腺癌的临床分期提供判断依据。 2. 实验室及辅助检查 （1）基本检查项目 血常规、大便常规+潜血、小便常规、血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血乳腺肿瘤标志物、性激素水平、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；心电图、正侧位胸片、双侧乳腺彩超、双侧锁骨上下窝彩超、腹部B超、妇科B超，双侧乳腺钼靶摄片；组织病理检查及免疫组织化学法检查（ER、PR、HER2、Ki-67等）及HER2 FISH检查。 （2）选择检查项目 全身骨扫描；基本检查项目结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查。 【入院治疗】 （一）治疗原则：乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和病人的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗。 1. 早期乳腺癌 强调给予规范的手术、化疗、放疗、内分泌治疗及生物靶向治疗。 2．局部晚期乳腺癌 建议先行新辅助化疗/内分泌治疗等，再考虑手术治疗。 3. 晚期乳腺癌 化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、双磷酸盐治疗及姑息性手术治疗等综合治疗。 （二）具体治疗方法 （1）手术治疗 对于病变局限于乳房局部及区域淋巴结的乳腺癌，应接受根治性手术治疗。手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有保乳手术、乳腺皮下切除+Ⅰ期或Ⅱ期扩张囊或硅胶假体置入术、单纯全乳切除。术式应综合考虑肿瘤的临床分期和病人的身体状况。对于保乳手术后石蜡病理结果切缘阳性者可再次接受保乳手术或乳房切除术。 （2）放射治疗 放射治疗包含全乳放疗、部分乳房放疗（含术中放疗）、胸壁放疗和区域淋巴结放疗。原则上所有保乳