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从阑尾炎诊治体会谈怎样学外科 解剖生理概要 位置形态：盲肠根部内侧，蚯蚓状，长，直径，结肠代追踪寻找。引申：结肠特征 体表投影：尖端指向：回肠前、盆位、盲肠后（腹膜后：误诊、手术难度）盲肠下、盲肠外、回肠后， 解剖生理：开口：盲肠，距回盲瓣下2-3cm。两层腹膜包绕阑尾形成系膜，内有： 血管：动脉：阑尾动脉：来自回结肠动脉（腹主动脉—肠系膜上动脉：结肠中动脉、右结肠动脉、回结肠动脉；引申：肠系膜下动脉），无分支终末动脉：血运障碍-阑尾坏死。 静脉：动脉同行，回流入门静脉——门静脉炎、肝脓肿 淋巴：淋巴管与血管同行，引流到达：右结肠动脉，十二指肠前、肝区前的结肠系膜淋巴结及肠系膜上动脉周围淋巴结（引申：结肠中动脉：胃切除损伤；肠系膜上动脉—供应小肠；肠系膜下动脉—供应大肠 复习腹腔血管解剖） 神经：分交感神经和内脏小神经传入：脊髓阶段胸10.11—发病为脐周牵涉痛。 组织结构：四层，淋巴组织位于内两层，出生后出现12-20高峰，约有200个。粘膜深部嗜银细胞—阑尾类癌 阑尾为淋巴器官，参与B细胞的产生和成熟—免疫功能 病因 管腔阻塞：淋巴滤泡增生—60%，年轻人。肠石梗阻35%，另有异物、蛔虫、食物、肿瘤等。阻塞—粘膜分泌粘液—腔内压力上升—血运障碍 细菌侵入：分泌内、外毒素—粘膜上皮损伤—形成溃疡—细菌进入肌层—管壁压力增高—血流障碍—缺血坏死 细菌：革兰阴性杆菌、厌氧菌 三；病理分型 单纯性阑尾炎：病变限于粘膜和粘膜下层，外观：肿胀、浆膜充血，少量纤维素性渗出物。 镜检：各层中性粒细胞浸润。症状较轻 急性化脓性阑尾炎：肿胀明显、浆膜高度充血，表面脓性渗出物。 镜检：溃疡面加大，侵及全层，腔内及各层有脓液形成，周围腹腔有稀薄脓液。症状体征较重。 坏疽穿孔性阑尾炎：管壁坏死，暗紫色或灰色。部位：根部或尖端，未包裹—腹膜炎 阑尾周围脓肿： 转归： 炎症消退——慢性阑尾炎 炎症局限——阑尾周围脓肿 炎症扩散——弥漫性腹膜炎、门静脉炎、感染性休克 临床表现 症状 腹痛：部位—转移脐周—局限右下腹（时间、比例：70—80%）。 单纯性阑尾炎—轻度隐痛；化脓性阑尾炎—阵发性胀痛或剧痛；坏疽性阑尾炎—持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎—减轻后持续加剧伴范围扩大。 不同阑尾位置，疼痛位置也有区别 盲肠后位—右侧腰部痛；盆腔阑尾炎—耻骨上区；肝下区阑尾炎—右上腹痛 胃肠道症状，常见症状外可有腹泻，直肠、膀胱刺激症状 全身症状 体征 右下腹压痛 部位，老人较轻。叩诊明显；炎症扩大，压痛范围扩大。 腹膜刺激症状：壁腹膜受刺激，老人、小儿、孕妇、肥胖、虚弱、腹膜后压痛不明显。 右下腹肿块 辅助诊断体征：结肠充气试验；腰大肌试验；闭孔内肌试验 实验室检查 血常规、尿分析 影像学检查：腹部平片：盲肠扩张和气液平面；超声：阑尾肿大；腹腔镜检查 鉴别诊断 胃十二指肠穿孔：病史：特点腹膜刺激征明显（板状腹），疼痛突然，右下腹痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹透膈下游离气体 右输尿管结石：绞痛，向右腹股沟、会阴放射，无明显压痛，X线、B超、尿检。、 妇产科疾病： 异位妊娠；停经；腹内出血征象；反跳痛压痛更明显；宫颈举痛；后穹窿穿刺不凝血； 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂（排卵期、或月经中后期）卵巢内成熟卵泡或黄体由于某种原因引起包壁破损、出血，严重者可造成大量腹腔内出血，即为卵巢破裂。故有滤泡破裂及黄体或黄体囊肿破裂两种。已婚、未婚妇女均可发生，以生育期年龄为最多见。 憩室一般位于距回盲瓣20～100cm回肠系膜对侧缘，长2～5cm，有独立的血液供应，和独立的系膜。憩室顶端常游离于腹腔内也可有残余索条与脐部相连，憩室顶部也可与其他肠襻粘连而发生肠梗阻。有时憩室内翻为肠套叠起点引起肠套叠。 憩室壁包含3层即浆膜、肌层和黏膜，黏膜通常为回肠黏膜，约有50%含迷生异位组织如胃黏膜和胰腺组织，以胃黏膜最多，这些组织能分泌盐酸和消化酶，可腐蚀憩室和其周围组织，使其发生溃疡出血与穿孔。 憩室也可因本身扭转、蛔虫或异物进入而发生梗阻、急性炎症、坏死和穿孔。 在回盲口，由回肠末端突入盲肠而形成的上、下两个半月形的瓣称回盲瓣，有阻止小肠内容物过快流入大肠和防止盲肠内容物逆流到回肠的作用半合成青霉素氨苄西林及脲基青霉素类美洛西林等分类：第一代：头孢氨苄头孢羟氨苄头孢唑啉 头孢拉啶第二代：头孢呋辛钠头孢呋辛酯头孢克洛头孢西丁第三代：头孢噻肟钠头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松拉氧头孢第四代：头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南第五代头孢洛林酯喹诺酮类等喹诺酮按发明先后及其抗菌性能的不同，分为一、二、三、四代。 第一代喹诺酮类，萘啶酸和吡咯酸等，因疗效不佳现已少用第二代喹诺酮类，吡哌酸第三代喹诺酮类的抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强。诺氟沙