手术部.pptVIP

乳腺癌的综合治疗 郧阳医学院附属东风医院外科教研室 谢正强 ;乳腺癌的综合治疗;乳 腺 癌 概 况; 乳腺癌是全世界妇女第一位恶性肿瘤，并且发病率每年约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。 ;乳 腺 癌 的 病 因;1. 激素因素： * 月经情况（初潮年龄 13岁 / 17岁：2.2倍 绝经年龄 55岁 / 45：2倍） * 初次足月生产年龄（20岁 / 30岁：1/3） * 哺乳情况 * 激素替代（相对危险因子1.02 – 1.35） * 避孕药的使用？ 2. 遗传因素： * 一级直系亲属乳腺癌史（相对危险性2 – 3） * P53，BRCA 1-2突变;3. 乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生 4. 生活方式及饮食习惯: * 移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代 日本移民中乳腺癌的发病率与当地妇女没有区别 * 肥胖：脂肪组织中的雌激素增加 5. 电离辐射：斗蓬野照射后;乳 腺 癌 的 诊 断;局部肿瘤诊断：①临床体检（月经来潮后第9 – 11天） ②乳腺X线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤 ③乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在80% - 85% ④热图像检查：准确性不高。 ⑤组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查 ;远地转移诊断：①临床体检 ②实验室检查：血象、肝功能、CEA、CA15-3 ③对侧乳腺X线摄影 ④胸部X线摄影 ⑤腹部B超检查 ⑥全身骨骼ECT检查。;1997年UICC TNM 分期;T0 原发癌未触及；Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径 ≤2cm T2 肿瘤最大径 2cm，但 ≤5cm T3 肿瘤最大径 5cm T4 肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（T4b）、同时侵犯 胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（T4d） N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连 N3 同侧内乳淋巴结转移 M0 未发现远地转移 M1 有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）;医学界对乳腺癌的认识;Halsted： 乳腺癌是局部或区域性疾病， 其扩散方式 是机械的， 即由局部病灶转移到区域淋巴结然 后再发生血行转移，所以要将肿瘤、整个乳房、 大小胸肌及腋窝淋巴结整块切除;Fisher： 乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方 式不影响预后，对早期肿瘤可行肿瘤切除术保留 乳房，术后放疗、化疗，其中放疗只降低局部复 发率，而化疗可提高长期生存率 ;目前观点： 乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再 有血行转移，血行转移虽然很重要但并不发生在 所有病人，手术方式不影响预后，但局部肿瘤控 制率直接影响长期生存率。;影响乳腺癌愈后的因素;1. 肿瘤大小 2. 腋窝淋巴结转移数量 3. 肿瘤组织学分级（SBR） 4. 患者年龄 5. 肿瘤组织激素受体（ER、PR） 6. 肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、 Ki-67或PCNA表达 7. EGFR、c-erbB2表达;当前国际上乳腺癌的治疗原则;;外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用;保乳综合治疗与根治术比较的前瞻性随机分组临床研究结果;放疗在乳腺癌综合治疗中的作用;放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用;1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的 恶性显微钙化 2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高 3. 妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保 乳手术，生产后再行放疗 4. 多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者;乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征;1. 腋窝淋巴结有转移 2. 肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及 乳晕， 但不影响疗效， 是否切除乳房需经医患双 方共同讨论后决定 3. 乳腺癌家族史 4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不 是保乳手术的禁忌征;影响保乳综合治疗后局部复发的因素;;4. 辅助化疗或内分泌治疗：国际上有三项随机分组研究证实了 保乳手术联合放疗与化疗或三苯