创伤后应激障碍临床药物治疗指南之精神药理学规范PAPHSS位照国.doc.docVIP

创伤后应激障碍临床药物治疗指南 ———哈佛南岸计划之精神药理学规范 ( PAPHSS) 位照国 李凌江 译 Laura A. Bajor ，Ana Nectara Ticlea，David N. Osser 【摘要】 背景 在哈佛南岸计划工作框架下，旨在探索一条系统的创伤后应激障碍 ( PTSD) 临床药物循证治疗路径。方法 更新 1999 年版 PTSD 药物治疗指南; 重点关注了治疗 PTSD 的药 物疗效证据以及合并症对治疗决策的影响。结果 SSRIs、SNRIs 对 PTSD 的疗效不如预期，建议 初始治疗选用哌唑嗪和曲唑酮来治疗 PTSD 的睡眠障碍，可用抗抑郁剂治疗 PTSD 的 核 心 症 状， 可加用抗精神病药治疗伴随的精神病症状，可序贯应用两到三种抗抑郁剂应对难治性个案，若疗 效不满意或仍有症状残留，可扩大治疗，建议选用非典型抗精神病药、可乐定、托吡酯或拉莫三 嗪。结论 这一探索性治疗策略可能利于快速缓解 PTSD 症状，减少副作用和增加依从性。 【关键词】 创伤后应激障碍; 精神药理学; 应激障碍 【中图分类号】 R749. 053 【文献标识码】 A 【文章编号】1673 － 2952 ( 2013) 01 － 0049 － 05 基础研究的发现揭示了生物学治疗在 PTSD 治 疗中的重要性，以 SSRIs 为代表的药物治疗已成为 目前 PTSD 的标准治疗，而近期研究对此提出了质 疑。本文重点关注了 SSRIs 等药物的 PTSD 疗效证 据，探讨了 PTSD 的药物治疗策略，对哈佛南岸计 划 PTSD 临床药物治疗指南做了更新。 本文遵循 PAPHSS 框架以研究证据为基础，用 一系列与诊断治疗史相关的问题对 PTSD 药物治疗 策略进行了结构化、流程化加工; 文中依据最佳证 据甑选药物，如证据不足或矛盾，则建议采用更灵 活和探索性的策略; 案例越难治，治疗路径经过的 节点就越多，治疗策略就越加具有不确定性、关注 残留症状和重视主治医生的个人经验。PAPHSS 重 视科学证据在临床决策中的核心价值，但也关注主 治医生的经验。本文回顾了有关的药物治疗规范， 利用 PubMed 检索出 103 篇 1999 年后发表的文献， 并在此基础上成文。 DSM － IV 的 PTSD 症状标准包括闯入性再体 验、回避和警觉性增高三组症状，而不同症状群对 药物的反应各有不同，目前尚不清楚这是否是由于 创伤性质、性别、受创年龄、赔偿等因素的不同导 致的，现有证据还无法给出依据这些因素选择药物 的线索，儿童青少年的 PTSD 药物治疗选择同样缺 乏证据支撑。 PTSD 药物治疗流程 PTSD 药物治疗流程中数字标识着治 疗 过 程 中 的决策节点，下文将对每个决策节点处的药物选择 展开分析讨论。 节点 ( 1 ) : 患 者 是 否 符 合 PTSD 的 DSM － IV 诊断标准? 首先，要明确患 者 是 否 是 PTSD，同 时 应 当 记 录其重要的伴发症状和共病，药物的选择要考虑到 各种伴随因素的影响，如物质滥用、抑 郁、双 相、 分离症状、愤怒、冲动行为、精神病和妊娠等。 节点 ( 2) : 是否有睡眠紊乱? 越来越多的证据提示睡眠损害是 PTSD 的核心 症状、是患者应激与功能失调的主要根 源［1］， 研 究也发现睡眠剥夺会恶化 PTSD 核心症状，而睡眠 改善后这 些 症 状 也 会 好 转［2］。许多因素都可以导 致 PTSD 入睡困难，SSRIs 有时也会加重睡眠紊乱。  〔作者工作单位〕 中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 ( 长沙，410011) 。 〔第一作者简介〕 位照国 ( 1974. 10 － ) ，男，山东人，在读博士，精神科副主任医师，研究方向: 应激与抑郁。 〔通讯作者〕 李凌江 ( Email: llj2920@ 163. com) 。 1 Laura A. Bajor，DO，Ana Nectara Ticlea，MD，美国布拉克顿大学，美国哈佛医学院哈佛南岸精神病学住院医师培训项目。 1 英文原文通讯作者，David N. Osser，MD，美国布拉克顿大学，美国退役军人事务部波士顿医学健康系统布拉克顿分 部，Email: David. Osser@ va. gov  脑内 NE 活动亢进被认为是 PTSD 睡眠紊乱的重要 生化机制，α － 1 受体拮抗剂哌唑嗪则能有效改善 PTSD 睡眠紊 乱，对 PTSD 疗效也优于通 常 认 为 有 效的 SSRIs 和 SNRIs。 故本文认为，应首先评估和治疗睡眠紊乱，而 且睡眠评估应当贯穿整个治疗进程，只要有睡眠问 题，疗效又不满意，就应当进行