医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科).doc.docVIP

晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 病理科质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。 5.环境保护及人员防护符合规定。 6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。 ?（二）相关评价指标 1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。 2.尸检率≥15％。 3.患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。 （三）病理科质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 功能建设 病理工作满足临床需要：能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理检查与诊断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断； 患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％。 1.检查工作记录和病理片，所列项目缺少1个扣5分； 2.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。 制度建设 建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、借用和归还手续等）的管理制度； 有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料(计算机管理)的管理制度； 有各级医师和技师岗位职责； 1.查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字，一项制度不到位扣10分；相关登记本不规范扣5分； 2.查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行扣10分； 3.由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣50分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。 质量管理 建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在内的质量管理措施并严格遵照执行； 制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度； 每季度抽检1次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结； 每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问题。 1.检查资料，无管理组织和制度缺一项扣5分；1件设备不能使用扣10分； 检查、维护、保养记录不完整扣5分； 2.抽查10份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、上级医师复片和和疑难病例讨论分别扣10分； 3.现场查看缺1次抽查情况记录或质量控制总结扣10分； 4.缺临床医技联席会议记录扣5分，问题未整改扣10分。 制片质量 切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞90%； 冰冻与常规病理诊断符合率达到90%以上； 1.现场抽查50张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，优良率达不到标准扣10分； 2.从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于5%扣10分； 3.诊断不符导致医疗纠纷但未发生费用扣10分，发生费用按医院相关文件扣罚。 报告规范 自病理科接到送检标本到出具结果时间：术中冰冻≤30分钟；一般病理检查（HE）在5天内；活检≤72小时；大体标本（免疫组化）≤7天（均需书面报告）出具诊断报告； 报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字； 1.查看20份病理报告，1项病理检查不能按时完成扣10分； 2.现场查看20份病理报告单，1份病理报告内容不符合或不规范扣5分； 环境卫生 室内的环境符合卫生学要求； 制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有专人保管； 1.查看通风、排污、医疗废物处理、分区及消毒和工作人员防护等现场；看室内环境，不符合卫生学要求扣5分； 2.查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣5分； 医疗服务安全和指令性任务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 少开展一次扣10分； 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣20分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分； 科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总