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临床医疗质量考核评分标准 科室： 考核时间： 考核评分项目 考核内容 考核检查办法 扣分理由 医疗质量 组织与管理 1、各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组”，有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 2、科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南。 1、提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况，查质控记录。无组织不得分，未开展工作扣2分，无记录扣或不齐全扣1分。 2、规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南缺一项扣1分，指南不及时更新扣1分。 核心制度 1、首诊负责制 1、按规定收治科室病人，无推诿病人情况。 2、履行首诊职责。 有推诿病人1例扣5分。检查发现未履行首诊职责1次扣2分 2、三级医师查房制度 各级医师按规定查房；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。 抽查3份住院病历。询问在院患者3人，未按时限完成查房一次扣1分，入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，副主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。 3、疑难危重病例讨论制度 普通患者入院1周、危重患者入院3天内不能确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。 查入院10天内病例或危重病例2份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣2分，记录不及时每例扣1分，记录不规范每例扣2分。查非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。 4、急危重病人抢救制度 1、制定有急危重病人抢救标准和流程；2、科室内抢救药品、物品、设备齐全，并在工作状态；3、医护人员熟悉抢救流程、熟练抢救技术；4、有急危重抢救记录5、抢救小组通信24小时畅通，急诊、抢救15分钟到位，外出报告。 现场查看抢救药品、物品、设备，一项不合格扣一分；提问医护人员或演示抢救技术，不熟练口2分；无急危重抢救记录扣一分，未按规定时间到位扣2分，外出未报告扣2分。 5、分级护理制度 1、分级护理符合标准，住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范；2、护理级别与医嘱单一致； 查看5位病人、抽查5份病历，一处不符合要求扣1分；未按规定时间巡视病人扣2分、 6、死亡病例讨论制度 住院患者死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论扣10分。 7、术前讨论制度（外科） 对二级及以上手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查；手术患者必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后立即完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定 查手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣5分，无医师签字每例扣2分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣5分。 8、查对制度 1、有患者身份识别要求和流程；2、发药、注射、输液等必须严格执行“三查十对”；3瓶签上注明住院号、床号、姓名、药名、剂量；4、发药、注射、输液、标本采集等查对无误 现场检查，未做到一项扣1分；提问相关科室医务人员对查对制度和内容的知晓程度，回答不全扣1分 9、会诊制度 急诊抢救、会诊院内在5分钟内到位，院外15分钟内到位，平会诊在30分钟内到位；会诊医师具备资质，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 查看会诊单；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣1分，发现一人不及时扣2分；会诊意见未