自体颅骨灭活及临床应用.docVIP

自体颅骨灭活及临床应用DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.130 作者单位:221200江苏省睢宁县人民医院神经外科 本院1999~2008年间,对重型颅脑外伤行颅内血肿清除术加去骨瓣减压术后其中98例(其中双侧8例)颅骨缺损患者,采用灭活自体颅骨隔期行颅骨修补术,均取得满意效果,现总结报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男78例,女20例。年龄18~65岁。颅脑闭合性伤91例,开放性伤7例。硬膜外血肿47例,脑挫裂伤伴硬膜下或脑内血肿51例。手术时已发生脑疝88例。颅骨修补术前合并有脑积水者11例。 1.2 颅骨灭活与保存方法 开颅术中,将取下的骨瓣置入生理盐水中。开颅术毕,用清水将颅骨冲洗干净后,置清水中浸泡三四个小时,以使颅骨的血细胞破坏溢出,使颅骨白洁,然后置于铺有纱布锅中,用水煮沸约半小时,捞出晾干后,置于冰箱冷藏或置于干燥处。煮沸的目的是在使颅骨灭活的同时除去颅骨中的脂性组织溶解清除,严防霉变。 1.3 颅骨的灭菌与修补方法 颅骨灭菌前,先用细钻将颅骨瓣边缘预固定点钻好孔,再将颅骨中部钻孔十数个。术前煮沸两小时灭菌备用。手术时,头部消毒铺无菌巾,沿开颅骨窗缘表面或头皮原切口切开皮肤,分离显露骨窗缘,于假性硬膜外游离皮瓣至骨窗缘基底部,用骨膜剥离器将骨窗缘软组织剥离干净,止血。将颅骨表面附着的骨膜组织刮除后,原位放回骨窗。若为多块骨片,应连接固定后放回骨窗。骨窗与骨瓣对应边紧密联结处钻孔4~5对,用丝线固定,或直接用颅骨固定装置固定。头皮复位,头皮下置引流管,从切口旁戳口引出固定,切口分层缝合、包扎。 1.4 术后情况及随访 修补术后有10例皮瓣反应性水肿伴积液,穿刺抽液1~3次消失,切口均一期愈合。一例术后并发颅骨感染行骨瓣取出术,后来改用其他材料修补。修补术后半年、1年,摄头颅X线片或头颅CT复查一次。结果1年后固定骨瓣的骨孔消失,大部分骨缝已模糊,有的达到骨性愈合,14例患者骨瓣密度略减低。随访都在1年以上,有的长达十年,头颅外形正常,骨瓣无倾斜,无明显下凹,无浮动,患者自我感觉良好。 2 讨论 2.1 颅骨的储存与应用 八十年代以前,开颅去除的骨瓣均被丢弃。1981年张学义等[1]酒精保存异体骨的动物实验和临床应用获得成功,1982年廖述才[2]报道腹肌储存自体颅骨瓣隔期再植颅骨修补获得成功,此后自体储存颅骨临床应用的报道渐渐增多,方法各异,骨瓣有的储存大腿皮下[3],有的移植于腹壁皮下[4],有的埋藏帽壮腱膜下[5],据称临床效果优良。王焕华[6]动物试验证实,自体埋存与修补术后的颅骨瓣是可以存活的,存活的骨细胞及周围结缔组织增生都参于新骨形成,埋存术后骨瓣存活的细胞继续生长形成新骨,乃至骨性愈合。灭活的颅骨再植后能否复活,1993年鲍秀峰[7]病变颅骨灭活再植的动物实验和临床应用的报道已作出肯定的回答。1999年齐剂等[8]用同种异体骨基质明胶颅骨缺损修复的实验研究,同样也表明修补的骨基质明胶有成骨能力,并能达到骨性愈合。本组患者的临床实践表明,清水浸泡、煮沸处理的颅骨瓣,既达到灭活又达到清除骨内血液及脂性物质,晾干后易于保存,再植颅骨修补术后易于复活,与骨窗达到骨性愈合。长期随访表明效果良好。作者认为干燥法是一种保存颅骨较好的方法;用自体颅骨修补不仅可以保持颅骨原有的厚形,而且经过一段时间后,可逐渐恢复正常的隔温、抗冲击、抗压力等性能。值得临床应用。 2.2 颅骨灭菌方法的探讨 对于失活颅骨瓣的灭菌,尚无详实的资料可查。最早10例,其中1例为双侧,11片颅骨瓣,笔者采用高温高压方法灭菌,灭菌后,骨瓣变得枯白,生理性骨缝分离乃至裂开,外伤性骨裂隙增宽,明显地影响颅骨瓣的整体性。术后发生皮下积液1例。后来10例患者,其中双侧1例,采用福尔马林熏蒸法灭菌,再植修补术后,头皮反应性水肿明显,发生头皮下积液4例,经多次抽液治愈。颅骨瓣感染致手术失败一例。术后头皮水肿、皮下积液发生率高的原因,可能是由于福尔马林进入颅骨板障术后释放刺激所致。2003年以后的78例,其中双侧6例,借鉴病变颅骨灭活的经验[7],改用煮沸灭菌法,灭菌后可见骨瓣白洁湿润,似很新鲜,修补术后,头皮反应性水肿、皮下积液的发生较福尔马林熏蒸明显地轻,且发生率低,发生皮下积液5例。实践证明,对于灭活颅骨的灭菌,煮沸灭菌法是一种安全可靠的方法,值得应用,尤其是基层医院。 2.3 颅骨缺损修补时机 颅骨瓣煮沸灭活的干燥后,可以长期保存,故笔者认为,其修补时机仍需遵循教科书倡导的时间为宜,即闭合性颅脑损伤且术后没有切口感染者3个月,开放性颅脑损伤以及开颅术后合并切口感染者6个月。过早地行颅骨修补术,由于切口特别是感染性切口及受伤的脑