闭合性肾损伤诊断及治疗.docVIP

闭合性肾损伤诊断及治疗【摘要】 目的 探讨肾损伤的诊断与治疗,提高其诊治效果。方法 对82例肾损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 82例中肉眼血尿62例,镜下血尿14例,无血尿者6例;合并其他脏器或组织伤18例;静脉肾盂造影46例,阳性29例(63.0%);B超检查82例,阳性70例(85.4%);CT扫描82例,阳性81例(98.8%);非手术治疗55例(67.1%),手术治疗27例(32.9%);治愈79例(96.3%),死亡2例(2.4%),病情恶化自动出院1例(1.2%)。结论 外伤史和血尿是诊断肾损伤的重要依据;B超检查简单、快捷,可作为首选定性检查;CT扫描准确率高,是诊断肾损伤的可靠方法。准确评估伤情,严格掌握非手术和手术治疗的指征是处理肾损伤的关键。 【关键词】闭合性肾损伤;诊断;治疗 肾损伤中绝大部分为闭合性损伤,及时诊断、合理治疗闭合性肾损伤是泌尿外科急诊处理的重点,也是最大限度保留肾功能、降低失肾率与预防各种并发症的关键。笔者回顾性分析所在医院2006年1月至2009年6月收治闭合性肾损伤82例的临床资料,旨在提高对闭合性肾损伤的认识,提高其诊治水平。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组82例,男62例,女20例;年龄18~75岁,平均35.5岁。损伤部位:左肾42例,右肾38例,双肾2例。致伤原因:交通事故伤49例,高处坠落伤26例,钝物打击伤5例,其他伤2例。合并伤18例,包括肋骨骨折、骨盆骨折和四肢骨折;血气胸;肝、脾、胃、结肠裂伤等。临床表现:血尿76例,其中肉眼血尿62例,镜下血尿14例,无血尿者6例;患者有明显的伤则腰痛和叩击痛,部分患者有肾区饱满触痛。合并休克15例,腹膜刺激征8例。 1.2 诊断 根据患者受伤病史、临床表现及尿常规检查等可初步确定肾损伤的诊断,但其损伤程度及合并伤需结合影像学检查。本组患者均进行B超检查,阳性72例(87.8%);静脉肾盂造影(IVU)46例,阳性29例(63.0%);CT扫描82例,阳性81例(98.8%)。我们医院对肾损伤的分级参照美国创伤外科联合会分级标准[1]判断:Ⅰ级13例(15.8%),即肾挫伤或包膜下血肿,无肾皮质裂伤;Ⅱ级20例(24.4%),无扩展性肾周血肿,肾皮质裂伤深度1.0 cm,累及髓质,但未累及集合系统,无尿外渗;Ⅳ级15例(18.3%),肾实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统,有尿外渗;Ⅴ级7例(8.5%),多处重度裂伤而肾破碎或肾蒂血管损伤。 1.3 治疗方法 本组对 I-III度肾损伤60例患者均先采用保守治疗,包括严格卧床、适当给予抗生素、止血药、补液、并严密观察生命体征等;对22例Ⅳ-Ⅴ度伤者均采用手术治疗。保守治疗患者中有5例血尿呈进行性加重,肾区明显饱满,血压持续下降则转为手术治疗。本组手术治疗共27例,其中肾周围血肿消除术2例(7.4%),肾修补术15例(55.6%),肾部分切除术8例(29.6%),单侧肾切除术2例(7.4%)。所有合并伤均进行了相应的手术或其他治疗。 2 结果 本组平均住院26.5 d,治愈79例(96.3%);死亡2例(2.4%),死因为顽固性休克及合并血气胸和其他脏器伤;自动出院1例,患者75岁,为肾蒂血管损伤,术后顽固性休克,经抢救3 d,病情恶化而要求自动出院。随访70例(80.3%),随访时间为6个月~2年,除3例镜下血尿分别持续3、5、6个月以外,其余患者血压、尿常规和肾功能正常。 3 讨论 3.1 诊断 血尿是肾损伤最常见和最重要的症状。一般情况下,血尿的程度和持续时间与损伤的程度相关,损伤越重、血色越浓、持续时间越长。但是单纯以血尿程度来判断是否有肾损伤及肾损伤的轻重并不可靠,肾蒂损伤、肾脏严重的碎裂伤、肾盂广泛裂伤或输尿管断裂等重度损伤,有时并无血尿或血尿程度很轻。对临床怀疑有肾损伤而无血尿者应特别予以重视。本组3例患者肾蒂血管撕脱无血尿,1例伴休克患者无血尿,2例肾周围血肿无血尿。此外,本组有2例患者伤后第2~3天明显肉眼血尿突然消失,但腹痛加重、发热,考虑是血块或肾组织碎块堵塞输尿管引起尿外渗,后经剖腹探查证实。 肾损伤诊断的关键在于了解肾脏损伤的严重程度、有无其他脏器的合并伤,尤其是腹腔脏器的损伤,这是临床治疗方案制订的重要依据。目前,肾损伤的诊断主要依赖于影像学检查。多年来,IVU是诊断肾损伤的传统方法,其诊断准确率达60%~80%[3],且随着肾损伤的严重程度,诊断的阳性率随之升高。本组IVU检查46例,阳性29例(63.0%)。IVU的优点是方法简便和经济,对于缺乏复杂检查设备的基层医院尤为适用,但IVU不能全面地反映伤情,对肾损伤程度的判断缺乏特异性和敏感性[3],有被B超、CT取代的趋势。