竞争入参加资格审査申请书.PDFVIP

（別紙１） 競争入札参加資格審査申請書 平成 年 月 日 水俣市長 様 水俣市で行われる物品の製造、修理又は購入に関する契約及び業務委託契約に係る一般・指名競争入札 に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書のすべての記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。 ① 申請者（本社・本店等の内容を記載してください。） 〒 住 所 申 請 者 (ふりがな) （ 商号又は名称 本 社 ・ (ふりがな) (職名) (氏名) 本 代表者 店 実印 等 職名・氏名 ） 電 話 番 号 - - ＦＡＸ番号 - - Ｅメールアドレス ② 受任者 水俣市と契約する支店・営業所等（入札、契約等の権限を委任される場合は、その受任 者を記入してください。 ※委任状の提出が必要です。）上記①と同じ場合は記入不要。 〒 住 所 受 任 者 (ふりがな) （ 商号又は名称 支 店 ・ (ふりがな) (職名) (氏名) 営 代表者 業 所 職名・氏名 等 ） 電 話 番 号 - - ＦＡＸ番号 - - Ｅメールアドレス ③ 申請書の作成者及び連絡先 （ふりがな） 部署名 電話番号 - - 氏 名 1 ④ 営業等の状況 （１） 営業の沿革 創業年 年 月 営 業 年 数 年 （２） 従業員 数 役 員 事務関係 営業関係 技術関係 その他 計 全従業員 人 人 人 人 人 人 委任先 人 人 人 人 人 人 （支店・営業所等） （３）年間売上実績 前年度決算 前々年度決算 2 年間平均 年 月 日から 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日まで 千円 千円 千円 （４）営 業 実 績