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裝訂處------- 國華人壽保險股份有限公司理賠給付申請書 受理字號： 字 　號 收件人/日期：　 事故者姓名： 身分證字號： 生日： 年 月 日 通訊資料 電話：（ 　） 手機： 電子郵件帳號： 申請書使用 二、匯款帳戶欄位不足填寫時，得影印存摺封面代之，若申請人欄位不足填寫時，得另加注意：一、各項保險金申請所需文件請閱背面說明（外文文件應附翻譯）。 申請種類：□死亡 □重大疾病 □生命(尊嚴)末期 □失蹤 □全殘（含重大燒燙傷）□部份殘（含重大燒燙傷） 務請勾填 □癌症 □豁免保費 □醫療 □結婚、生育 □長期看護 □老年住院提前給付 事故日期：　　年　　月　　日　　時 分 地點： 就醫醫院： 事故經過： 個人險保單號碼：□個人 □家庭 團體保單號碼：　　　 　個人碼： 要保單位：　　　　 員工姓名： 投資型保單號碼： 事故者與被保險人之關係：（多張保單時可複選） □本人　□配偶　□子女　□父母 營業單位： 電腦代號： 本申請書各欄確經申請人、法定代理人告知並簽章，且經見證無誤（非事故者親辦請務必填寫）。 與申請人關係：□保單經手人 □其它（請說明）： 聯絡電話：（　） 手機： 電子郵件帳號： 代辦人簽名： 身份證號： 保險金收據 （此欄免填) 茲收到新台幣?????????元，金額授權由貴公司代為填寫 此致 國華人壽保險股份有限公司 （給付內容詳理賠給付明細通知書，採匯款者，請勿填寫） □匯款（限受益人本人之帳戶，未成年人得填寫匯入其法定代理人帳戶，多數受益人請依序填寫） □票據 郵局、銀行 合作金庫 合作社、農會 支局、分行 支庫、部 分社、辦事處 帳號請參照存摺（非金融卡號碼）或通匯帳號填妥；並請，靠左填寫，空白不須補0（如能提供存摺影本尤佳）。 戶　　名 銀行代號 分行代號 金融機構存款帳號（分行別、科目、編號、檢查號碼） 郵政儲金 局號 — 帳號 — 申請人（受益人或被保險人）： （簽章） 身分證（營利事業）統一編號 住址： 法定代理人（或監護人）： （簽章） （申請人未成年或無行為能力時） 身分證統一編號　 國華人壽保險股份有限公司 台 代扣保險給付印花稅總繳 北 負責人 陳清江 同 意 書 茲因事故者向國華人壽保險股份公司申請保險給付，鑑於程序之需，本人同意該公司人員閱覽、抄錄、影印相關診療病歷、電腦檔案及檢警記錄或案情相關資料，並出具證明以供參證，特立此書存照。 此致　貴單位　　　　　　　　　　　　　　 立同意書人（事故者，事故者如未成年由法定代理人簽章）： 簽章 中　 　　華 　 　　民 　　 　國 　 　 年 　 月 　　 日 KHL-I-P-001-001