Ct在疼痛干预的指导下.doc

Ct引导下的疼痛介入治疗 一．交感神经阻滞 （一）星状神经节阻滞 1.解剖 在颈部有3个大的椎旁节：颈上节、颈中节和颈下节。颈下节和第1胸神经节融合形成星状神经节，有时也包含第2胸神经节成分。它的节前纤维起源于胸1到胸9。细胞体位于脊椎的前外侧角，一般有2.5 厘米长，1 厘米宽，0.5 厘米厚。内侧是颈长肌，外侧是斜角肌，前面是锁骨下动脉，后面与横突和椎前筋膜相毗邻，下方是胸膜。 2.适应证 ①上肢复杂性区域疼痛综合征。 ②创伤后上肢血流灌注受损。 ③三叉神经眼支急性带状疱疹。 ④鼻子或面部的冻伤。 ⑤偏头痛、紧张性头痛、缺血性心脏病。 ⑥其他由交感神经介导的颈部或头面部的疼痛。 3.注意事项 如果上肢未出现交感神经阻断的体征，表明星状神经节阻滞不完善；C7水平实施阻滞要特别注意避免进入椎动脉；操作时一定要注意仔细回抽，注入试验剂量的局部麻醉药；备好急救复苏的设备；患者不需要使用镇静剂。 4.操作 在颈动脉内侧，经过皮肤表面然后局部麻醉穿刺。让穿刺针顶到颈6或颈7的横突，稍稍后撤，回抽无血，就可间断的把局麻药注入星状神经节的周围。 在CT引导下操作时要根据需要阻滞的部位预先从体表设计进针角度，并测量该角度和深度。穿刺针到位后，注射造影剂。如果状态理想，会看到造影剂在椎前筋膜截断比较完整的弥散。 （二）腹腔神经丛阻滞 1.解剖 腹腔神经丛是支配上腹部器官的重要神经丛，由内脏大神经、内脏小神经和内脏最小神经汇聚而成。节前纤维起源于脊髓的前外侧角。腹腔神经丛的位置在胸12到腰1间盘之间，有3 厘米长，4 厘米宽，在横隔角的前面，一半位于主动脉前侧或前外侧。 2.适应证 ①绝大多数用于癌痛的治疗。主要是胰腺、胃、肝脏等恶性肿瘤引起的腹部疼痛的治疗，腹腔神经丛支配从食道下端到结肠脾曲的大部分消化道，有时也用于其它腹部肿瘤的疼痛治疗。 ②与肋间神经阻滞联合用于手术后镇痛。 3.注意事项 腹腔神经丛阻滞后最常出现的情况是体位性低血压，与交感神经张力降低、内脏血管扩张有关系；局部麻醉药的毒性反应；严重腹泻；在注入神经毁损剂前，给予局部麻醉药。 4.操作 事先根据要穿刺的腹腔神经丛的部位测量它到体表的距离，设计进针角度和深度。穿刺成功后注射造影剂，如果造影剂包绕主动脉，表明穿刺较成功。此时将局麻药或神经毁损药注射到腹腔神经丛周围。毁损药容量一般一侧20 ml。 （三）上腹下神经丛阻滞 1.解剖 是支配盆腔脏器的重要神经丛。神经纤维来自于主动脉丛腰2腰3的内脏纤维，位于腰5第1间盘的前面。周围是髂总动脉、髂内动脉。支配膀胱、尿道、阴道、前列腺和直肠等器官和组织。 2.适应证 ①盆腔脏器的癌痛。 ②盆腔内脏疼痛性疾病的鉴别诊断和治疗，例如膀胱、直肠、子宫及其附件良性病变所致的疼痛。 3.注意事项 避免局部麻醉药或神经毁损剂进入髂总血管或髂内血管；此操作为腹膜后阻滞，注射药物的阻力应很小。 4.操作 根据要穿刺的部位预先用CT测量进针的角度和深度，设计穿刺路径，避开神经根，避开动脉、静脉。穿刺成功后注射造影剂，观察造影剂的弥散是否合乎标准。 （四）奇神经节阻滞 1.解剖 奇神经节是交感神经链的最末端。交感神经链在椎体两侧一直下行到骶尾关节或第一、二尾椎关节前面时融合成奇神经节。 2.适应证 ①用于治疗其它方法无效的会阴痛和交感神经系统介导的生殖器疼痛。 ②疼痛性质往往为模糊性、弥漫伴有烧灼感和急迫感。 3.注意事项 盆腔内存在局部肿瘤浸润，尤其是直肠癌广泛播散时，会妨碍药物的扩散；注射药物时阻力过高，应调整穿刺针的位置；避免损伤直肠、血管；注射药物前需要采用造影剂观察扩散是否局限于腹膜后间隙。 4.操作 左图是最开始的做奇神经节阻滞的方法。在尾骨的末端和肛门之间竞争，穿刺针弯成一个600角度，沿着尾骨弧度到达第一、二尾椎关节前面或骶尾关节前面。右图是改进的办法。直接在骶尾关节之间穿刺，到达椎体前面，或在第一、二尾椎关节之间穿刺，到达椎体前面。 在CT引导下的操作更安全，因为可以看到尾骨和直肠。设计好进针的角度和深度，通过间断扫描，把穿刺针放置在骶尾或尾椎关节前面。穿刺成功后，合理注射造影剂，注入局麻药或神经毁损药物达到奇神经节阻滞或毁损目的。 二．脊柱注射疗法 （一）腰椎神经根阻滞 1.解剖 腰部脊神经从脊椎出来后有前根和后根。前根和后根在椎间孔汇合成为脊神经，丛椎间孔出来后分为脊神经前支和后支。前支参与腰丛的形成，有一部分还参与骶丛的形成。后支支配腰背部的肌肉和感觉。同时还有一支小关节支配腰椎小关节。 2.适应证 ①对有根性疼痛的患者进行治疗。 ②影像学上有多节段异常的根性疼痛病人进行鉴别诊断，手术后病人出现难以解释的复杂疼痛。 ③影像学检查不明确或仅有轻微异常。 3.禁忌证 凝血功能障碍（INR1.5或血小板计数5 万/mm3)；孕妇