2016.01.23护理查房程序.ppt

肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。 （六）弹力袜和弹力绷带的应用　 急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。 预防 1 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人 的活动情况。定时更换体位， 1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽 需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。 3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。 4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉， 若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师 5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。 6 各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。 7 勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。 8 高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。 9 戒烟? 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。 护理问题 有肺栓塞的危险--与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关 有出血的危险--与使用溶护理栓治疗有关 疼痛--下肢深静脉血栓形成所致水肿有关 焦虑--与患肢肿胀消退缓慢有关 知识缺乏—缺乏本病的预防及治疗知识 舒适的改变—与患肢疼痛有关 一、有肺栓塞的危险 护理目标：预防栓子脱落造成肺栓塞 绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体，在患肢抽血及静脉输液 告知患者床上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成，并禁烟酒 严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血等应引起高度重视，并及时报告医生。 护理评价：患者未发生肺动脉栓塞 二、有出血的危险 护理目标：严密观察病情变化，预防出血。 溶栓治疗前检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间。 溶栓治疗中密切观察患者有无出血倾向 （如穿刺点、皮肤牙龈等部位。增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便血尿时应及时报告医生） 二、有出血的危险 准确、及时、严格的执行医嘱，使用抗溶栓治疗，每次皮下注射低分子肝素钙时使用小针头、按压时间为10分钟，以免引起皮下紫斑。 使用留置针，以减少反复穿刺引起的痛苦和留置针的穿刺点。 患者症状减轻后可适当活动，但下床活动时应避免碰伤或摔伤，应有人在旁看护及帮助。 护理评价：2/1停用低分子肝素钙。5/1凝血酶原时间12.10.未出现出血现象。 三、疼痛 护理目标：缓解疼痛 床尾抬高20-30度，但不要过度伸展下或在膝下垫软枕或其它物体至膝关节屈曲 遵医嘱使用止痛剂 绝对卧床休息2周，栓塞静脉周围的侧枝循环重建后，遵医嘱予中药烫疗、外敷、活血化瘀、行气止痛等对症治疗 护理评价：疼痛日渐缓解 四.焦虑 护理目标：消除焦虑使其积极配合治疗 护理措施:①主动关心患者心理变化，讲解相关治疗方法， 如溶栓药物的安全性和相关的注意事项，使患者理解、积极 配合，并树立战胜疾病的信心。 ②每日测量小腿周径并告知其测量结果，让其感受每天的 新进展。 护理评价：患者焦虑减轻，并能积极很好的配合治疗。 六.知识缺乏：与不了解本病相关中医饮食、患肢功能知识有关。 护理目标：患者能了解，并能很好的执行。 护理措施：饮食宜活血化瘀、低脂、粗纤维、清淡易消化 之品，如田七瘦肉汤、鱼片汤，多吃新鲜蔬菜、水果。多饮 水，保持大便通畅，避免因便秘造成腹压增高影响静脉回， 加重病情。功能锻炼：急性期绝对卧床期间禁止剧烈运动， 抬高患肢，但可行足部、脚趾活动。急性期过后可下床活动 但仍避免剧烈运动。 护理评价：患者及家属均表示能理解并接受。 漏出液 外观：清澈透明，不凝固 比重：＜1.018 蛋白质