代谢性酸中毒的诊断程序和乳酸性分解.ppt

代谢性酸中毒的诊断程序和乳酸性酸中毒肾内科 杨青 代谢性酸中毒的诊断步骤 确定是否存在代谢性酸中毒* 通气反应是否适当* AG的变化 代谢性酸中毒 是 不升高 升高=HCO3-下降 升高HCO3-下降 NaHCO3丢失 消化道 肾脏 间接丢失 是 不是 不是 是 是 不是 是 否 甲醇乙醇乙烯乙二醇 B、D型乳酸酸中毒、其它酸 否 呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒 酮症酸中毒 Ａ-乳酸性酸中毒 肾功能衰竭 PaCO2是否相应下降 AG是否升高 血浆酮体是否强阳性 是否缺氧 GFR是否下降 血浆渗透间隙是否升高 乳酸性酸中毒 概述 正常机体每日产生约1500mmol/L乳酸盐 丙酮酸盐+NADH+H+==乳酸盐+NAD+ 乳酸盐的代谢 主要通过肝（60%）、肾（30%）转化为葡萄糖 乳酸盐氧化 正常血浆乳酸盐的浓度为1mmol/L 肾阈值约5-6mmol/L 乳酸生成过多或乳酸代谢障碍引起 高乳酸血症：血浆乳酸盐浓度2-5mmol/L 乳酸性酸中毒：血浆PH 7. 25 ，血浆乳酸盐浓度 5mmol/L 乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976） A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧 B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，分3型 B1：伴基础疾病 B2：药物或中毒所致 B3：先天代谢缺陷所致 表1 乳酸性酸中毒的病因分类 A型乳酸性酸中毒： 缺氧性肌肉活动：剧烈运动、惊厥 组织低灌注：休克（败血症、心源性、低容量性）、急 性心衰、局部低灌流（肠系膜缺血） 组织氧的传送减少：严重贫血、一氧化碳中毒、低氧血症 B型乳酸性酸中毒： B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、AIDS 、 肝硬化 B2：降糖灵、氰化物、B-激动剂、甲醇、输注硝普 钠、酒精中毒、抗逆转录病毒药物,可卡因 B3：各种酶的缺陷，如丙酮酸脱氢酶缺陷 糖原 葡萄糖 丙氨酸 6-磷酸果糖 1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸 磷酸烯醇式丙酮酸 氨基酸 脂肪酸 草酰乙酸 乙酰辅酶A 草酸 三羧酸 循环 丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶 丙酮酸脱氢酶 复合体 丙酮酸 羧化酶 果糖-1，6 二磷酸酶 磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶 磷酸果糖激酶 丙酮酸激酶 碳水化合物中间代谢缺陷伴乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒发生于碳水化合物代谢缺陷，这种缺陷干扰了丙酮酸转化为葡萄糖（通过糖原异生）或转化为二氧化碳和水（通过三羧酸循环的线粒体酶） 1型糖原累积征、果糖1，6-磷酸脱氢酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶缺陷: 低血糖伴有乳酸性酸中毒 丙酮酸脱氢酶复合体缺陷、呼吸链缺陷和丙酮酸羧化酶缺陷是丙酮酸代谢途径疾病，引起乳酸性酸中毒 乳酸性酸中毒可发生于脂肪酸氧化缺陷、维生素H利用疾病 乳酸性酸中毒的治疗 尽可能地诊断和纠正基础疾病 恢复充足的组织供氧 维生素B1 碳酸氢钠的使用:有争议 引起的代碱可能导致乳酸产生增多 研究证明对转归无改善 开始剂量为1/3-1/2细胞外HCO3-不足的计算值 纠酸达到动脉PH7.20即可,以免引起碱中毒 严重缺氧时,应缓慢输注,以避免呼吸性酸中毒 THAM Carbicard 二氯醋酸 谢 谢 谢 谢 通过检测[H+] 升高和[HCO3-] 下降来确认* H+ + HCO3- ??H2O+CO2 添加酸 丢失HCO3- 呼出 新的阴离子 无新的阴离子 (AG增大) (AG正常) 进行性代酸病人伴或不伴有充分过度通气,血浆[H+]情况* 有充分过度通气