医保违规实例分析及对策.pdfVIP

医儇违 实 柢 对策 ■赵 禅 萧 里 摄 在茎 医保违规现象的大量存在，间接导致了 医保患者的 “看病难、看病贵”，降低 了基金的使用效率，影响了基金的运行 安全。笔者 以徐州出现的医保违规问题 为实例分析对象，并就如何杜绝违规提 出对策。 违规类型实例分析 (一)违反物价规定收费，病历、 医嘱、记录与费用清单不符 实例 1：在国家规定的收费标准和 关精神类疾病的治疗，应为每 日1次， 实例：分解服务次数包括违反临床 项 目之外，巧立名 目乱收费，超标收费， 而病例和清单为每 Et2次，休息 日不 诊疗技术常规，人为地将应一次连续住 重复收费。按物价部门规定，腹部彩超 间断；部分病人入、出院都做全套检查， 院治疗过程分解成二次或多次住院；将 检查包括肝、胆、胰、脾、肾检查，而 甚至在病程 中多次做检查，但是报告 院内转科作为再入院；以自费住院后再 部分医院在收费时加收了门静脉彩超和 单的检查结果均为正常。 办理医保住院而分解定额或套取基金 肾血管彩超检查的费用，这两项检查并 (三)使用统筹基金支付医保支付 等。患者卫某，因慢性支气管炎伴感染 不属于腹部彩超检查的内容。 范围外的药品 入住某三级医院，病历记录治疗好转后 实例 2：病历记载、医嘱、检查报 ‘ 实例：部分医院对不符合适应症 出院，但出院时痰培养显示仍有霉菌感 告和收费不一致。某三级医院的血凝功 限制范围的情况使用的药品仍按医保支 染。出院次 日又入院，入院主要病因为 能检查，医嘱为血凝四项，但报告和收 付 。如木糖醇限糖尿病使用，但部分医 痰中有霉菌。明显将应一次连续住院治 费中均包含 了本不属于血凝 四项中的血 院给没有糖尿病的患者使用，且按医保 疗过程分解成二次住院。 浆D一二聚体检查。 支付 ；甲钴胺限严重周围神经病变者 (六)伪造、涂改病历等医疗文件， (二)诱导并提供过庋医疗服务 用，部分医院给没有周围神经病变患者 并用挂床住院、冒名住院等方式骗取医 实例：小病大看；不合理的大额处 使用，理由为预防用，且按医保支付等。 保基金 方、重复检查治疗；违反临床用药常规 (四)违反入院标准收治病人 实例：接群众举报，徐州某一级医 及联合用药规范超剂量、超品种用药， 实例：将病情轻微、完全可在门诊 院存在 “挂床住院、弄虚作假划卡结付、 使用非本病种治疗药物、医嘱外药品； 诊治的患者收治入院。患者陈某，因便 冒名住院”等违规行为，医保中心与监 滥用特殊诊治项 目和 自费药品；延长住 秘一年入住某三级医院，总费用 3849 察支队联合对其现住院医保病人进行了 院等。2008年4月，对某精神病院的 元。门诊以 “便秘”收治入院，仅灌肠 检查，查实该院现住院医保病人共 59 专项检查中发现，部分病人 “颈椎、腰 一 次，口服番泻叶和甘露醇一次，通便 人，其中弄虚作假划卡结付 27人。 椎、肩周推拿按摩治疗”和 “暗示治疗、 后即出院，无其他特殊治疗。 (七)违规刷卡 森田疗法、脑电治疗、松弛治疗”等相 (五)分解服务次数 实例：市民电话投诉，反映某社区 84 中国社会保障 ·2008年第11期 ■ 医保 管理视窗- 卫生服务站存在 “为未取得定点资格的 检查。凡是协议及稽核范围之内的项 目， 上发挥的却是 内控和管理职能，边缘属 医疗机构或药店提供刷卡服务” “使用 任何时问都可以查，任何定点单位都没 性 以及各种实际困难限制了他们职能作 个人账户支付保健品、生活用品”等违 有豁免权。三是采取复合控制，取消中 用的发挥。要想真正实现内控，定点医 规行为。后经医保中心核实确认，涉及 间环节，将违规控制与每一