医院病历信息数据化的路径与方法研究.PDFVIP

世界科学技术—中医药现代化★中医研究 ＊ 医院病历信息数据化的路径与方法研究 ＊＊ 王祥配，宋毅鹏，何丽云 ，王智瑜，闫东宁，杨　洋，李　鹏 （中国中医科学院中医临床基础医学研究所　北京　100700） 摘　要 ：目的：基于回顾性研究设计，探讨将医院病历信息转化为可分析数据的路径和方法，解决文本信 息数据化的问题，以提高统计结果的可信度。方法：以中医药治疗小儿脑瘫的医院病历信息为例，经过研究目 的确定、指标确定、指标定义与术语标准化、编码与赋值、数据库设计、数据录入、质量控制、数据库锁定8 个步 骤，得到了包含研究相关指标的数据库。结果：建立了一套基于医院病历信息的指标提取与转化为数据的路 径和方法。结论：在回顾性研究中，将文本信息转化为可统计数据是关键环节，指标的提取与数据化应该遵循 研究方案，注意对人群、治疗方案、评价指标等关键要素进行系统分析，以确保研究指标的系统完整性。 关键词 ：回顾性研究　病历信息　数据化　质量控制 doi ：10.11842/wst.2015.02.017　　中图分类号：R197.3　　文献标识码：A　 大数据时代，医院信息系统（Hospital…Information…… 指标的路径，为评价其临床治疗方法的效果与安全 [1] System，HIS）中存储着大量的数据 ，而利用和挖 性奠定了基础。 掘这些数据中蕴含的科学知识是一种临床研究趋 1　临床资料 势。医疗实践是科学研究的基础，许多医学科学研 究问题的发现和解决是从临床实践中来，而医院病 病例资料来源于河南汝州金庚康复医院，于 历信息是最原始的医疗文本记录，随着医院病历的 2009-2012年间，符合脑瘫诊断的病历资料，其中要 增多，如何从纷繁复杂的医院病历信息中提取有效 求人口学信息、诊断记录、治疗过程记录完整。 [2] 指标 ，将文本性质的信息转化为可统计的有效数 2　数据提取方法 据，回答一些临床问题，进而建立临床实践与临床 [3] 2.1　确定研究目的 科研链接，是我们面临的大数据利用的关键问题 。 由于医院病历信息多属于回顾性资料，很难避免各 研究的最终目的是观察中医药综合方案治疗对 种干扰因素及偏倚，只有当各种干扰因素及偏倚受 小儿脑瘫的疗效与安全性，而将住院病历信息转化 [4] 为可利用数据是研究的阶段性目标。 到良好控制时，统计结果才能更说明问题 。设计 一个合理的病例信息的数据化方案，不仅可以提高 2.2　指标确定 中医临床研究的效率，也是中医科学国际化的必经 2.2.1　住院病历的组成 [5，6] 按照国家统一的病历书写规范，包括病案首 之路 。一个规范的研究方案的关键是指标的选 择及数据化。本文以中医药治疗小儿脑瘫病历资料 页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、 为例，探讨如何将病历信息转化为数据的方法及质 医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术 量控制措施，从中得到了将病历信息转化为可统计 同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理 资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级 　　　收稿日期：2014-07-30 　　　修回日期：2015-01-19 ＊　　 国家中医药管理局