基于MEDA方法维修差错分析.docVIP

基于MEDA方法维修差错分析、 摘要：本文介绍了美国波音公司开发的MEDA维修差错决断工具的理论、基本观点和分析方法，最后尝试用MEDA方法对某分院一起维修差错事件进行了分析。 关键词：MEDA维修差错航空安全 事件调查 1 引言 MEDA（Maintenance Error Decision Aid）是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因素的维修差错决断方法。同许多舶来品一样，MEDA方法在国内应用的不多，目前为止，仅有极少数国内的航空维修企业（如GAMECO、海南航空公司等）采用了MEDA。在学院内部，尽管也有机务干部曾接受过这方面培训，但真正运用的不多；各维修单位对维修差错的调查和管理，仍然采用传统的经验和方法。笔者撰写本文，希望能将MEDA方法进行一次较全面的介绍，为今后学院维修系统建立一套有效规范的差错管理方法提供借鉴。 2MEDA的三个基本原则 采用MEDA方法对已发生的差错进行调查，对现行运行程序中可能导致差错的因素进行分析，目的是要在更大程度上预防和避免差错的发生。其理论基础建立在以下三个原则之上： 2.1 出现人为差错不是工作者的主观意愿。 维修人员都是专业人员，他们的职责是保证安全，主观上，他们不会故意制造差错，他们也不愿意发生差错。事实上，绝大多数维修人员在出现差错之后都会十分后悔，甚至对自己当时所作的事情感到不可思议。正因为人为差错是违背当事人的主观意愿而产生的，所以MEDA调查表中不把产生差错的员工姓名作为一项调查内容，更不把责难和教训出错的员工作为一项改进措施。MEDA认为直接工作的员工往往更清楚究竟问题出在哪里和如何改进，只有在不处罚员工的基础上，才能真正有效地调查出造成差错的原因和可行的改进措施。 2.2人总是存在着一定的出错概率。 因为人本身具有不稳定性，一个人的行为总是要受到多方面的影响，包括身体状况，心理压力，环境制约等等，当一个人的行为受到这些因素的干扰时，就容易产生失误。早在1942年，美国的航空工程师墨菲就提出了著名的“墨菲定律”，用数学方法证明了人出现差错的必然性。MEDA并没有把杜绝人为失误作为目标，而是把重点放在了减少和纠正人为失误上，通过改善外界的因素来减少人出错的概率，并通过加强外部条件的限制，来及早发现和纠正人的失误，防止造成维修差错。 2.3人为差错具有可管理性。 有效的、不断改进的管理是防止人为差错的主要途径。研究维修中人为因素，虽然不可能杜绝人为失误，却可以寻找一种防止维修差错的方法。一方面，可以通过改善影响人为因素的各种外部条件（如工作环境，工具设施等），降低出现人为失误的概率；另一方面，即使发生了人为失误，通过加强监督纠错手段（如自检，互检），也能够及时发现和纠正，使人为失误不至于造成维修差错。而这一切都是通过有效的管理来实现的，如果出现了人为维修差错，一定是管理中还存在问题，必须从管理上找原因，并加以改善。 3MEDA方法与国内传统的分析方法的差异 对于维修差错事件，国内传统的分析认为常常归结为此人思想麻痹、责任心不强、一时疏忽等等，很难从隐含的事件原因背后去认真思考当时所处的背景。MEDA分析方法则不同，它不仅全面地提到问题是什么，有意识地忽略诱因的主次作用，而且还将造成事故或差错的诱发因素一一罗列出来，牵扯出平常不为人所见的各个方面固有的和潜在的安全隐患，侧重于使管理者清楚系统的症结在哪里，针对表现出来的问题采取各个击破的解决办法，防止事故的再次发生。 4 应用MEDA方法对某分院一起维修差错事件进行分析 4.1差错事件回放 2007年4月5日，某分院机务工程部在组织完成一架PA44飞机螺旋桨振动校平衡工作中，发生一起斜口钳击伤螺旋桨的维修差错事件，该差错造成桨叶报废，损失近3万元人民币。 4月5日上午，机务人员计划对该飞机进行试车检查和校螺旋桨振动平衡工作，该工作由一名质检员、一名机械组长和一名机械员共同完成，其中质检员负责试车检查，机械组长负责调试，机械员配合调试、工具管理和试车警戒。 8:20，机械员用工具盘从大工具箱取走校平衡工作用的6件工具来到工作现场。8:30，完成测试安装和检查后，开始第一次试车。试车发现螺旋桨振动值偏高，同时发动机小转速过贫，于是机械组长负责对混合比和慢车转速进行了调整，质检员负责指导机械员进行了配重片调整。第2 次试车，结果振动值仍然偏高。机械员再次进行了配重片调整工作，并于9:40左右进行了第3 次试车，结果还是偏高。 此后，改由机械组长对配重片进行调整，加装了配重片，于10:30左右进行了第4 次试车，试车发现振动值有所减小。于是机械组长又加添了配重片，打完保险后，机械组长顺手