广东省病历书写规范(修改)1程序.ppt

辅助检查常见缺陷（1） 01 报告单、化验单粘贴不规范、不整齐或未按要求做标记 02 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 03 一般病人做病检缺病理报告单 04 缺必要的辅助检查 * 辅助检查常见缺陷（2） 01 辅助检查报告单写错 02 缺常规影像学报告单 03 缺与诊断有关的影像学报告单 04 与诊断无关地检查报告未做分析 * 出院记录常见缺陷（1） 出院记录治疗经过不详细（无主要药物名称、用药剂量、给药途径、用药时间等） 出院记录缺入院时重要的阴性体征 出院（死亡）记录缺项或内容不全 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间） * 出院记录常见缺陷（2） 01 缺出院时病人的症状和体征出院记录 02 缺与诊断相关的重要辅助检查结果 03 出院记录缺医师签名 04 出院记录缺治疗效果及病情转归 06 缺出院（死亡）记录 05 缺出院医嘱 * 原因分析 01 法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不强； 02 基础较差,经验不足； 03 少数医护人员工作责任心不强 * * 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 16、手 术 记 录 01 术后24小时内完成，另页书写 02 要求术者书写，特殊情况时可由第一助手书写，术者签名。 03 内容包括： 一般项目 手术日期、术前、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法。 手术经过： 体位、消毒、铺巾、切口及止血 病变部位、大小、与邻近脏器关系。 手术方式与步骤，引流材料名称、数量和放置位置，吸引物的性质及数量 送检化验、培养、病理标本名称及肉眼所见。 术中病人情况，输血量，特殊处理和抢救情况 * 17、术后首次病程记录 01 参加手术的医生在术后即时完成。 02 要求另页书写，居中注明“术后首次病程记录”字样，另起一行记录日期、时间。 03 内容包括： 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项等。 * 18、出院记录（小结） 出院记录 出院当天或前一天要有病程记录，记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况等 如系自动出院一定要说明未完成的检查、治疗项目和出院后可能发生的风险，患者或其监护人愿意承担责任的意见及签字。 上级医师同意出院意见 * 19、死亡病例讨论记录 01 由经治医师另页书写，居中标明“死亡病例讨论记录”，在病人死亡后的1周内完成 02 由科主任或副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持讨论 03 内容包括 讨论日期 主持及参加人员姓名、职称 讨论综合意见(发言内容在“死亡病例讨论 记录本”上记录) 上级医师审核签名/经治医师签名 * （四）出院（死亡）记录 * 1、出院记录（小结） 01 由经治医师在患者出院后24小时内完成。 02 一式两份，另一份交病人自己保存。 03 需有主治医师或以上人员审核签名。 04 内容包括： 入院日期、出院日期 入院情况 入院诊断 诊治经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 主治医师/经治医师签名 * 2、死 亡 记 录 01 由经治医师在患者死亡后24小时之内完成 02 需有主治医师或以上人员审核签名。 03 内容包括 入院日期、死亡时间（应精确到分钟） 入院时情况、入院诊断 诊疗经过（重点记录病情演变、临终抢救经过） 死亡原因(导致死亡的主要疾病或主要并发症) 死亡诊断 家属是否同意遗体解剖 上级医师审核签名/经治医师签名 * 病 历 书 写 时 限 要 求 * 即时完成： 术后首次病程记录； 麻醉记录； 有麻醉并发症的术后随访记录； 交班记录； 转科（转出）记录 手术护理记录 及时完成： 门急诊病历 保护性医疗近亲属签署同意书 或关系人签署同意书 * 具体到分钟： 急诊病历 挽救记录 死亡记录 医嘱 危重患者的护理记录 6小时内：抢救记录； 8小时内：首次病程记录； * 24小时内： 住院志（入院记录）； 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 手术记录； 病例讨论记录； 接班记录； 出院记录； 死亡记录； * 48小时：主治医师首次查房记录 一周内：死亡病例讨论记录； 一个月内：阶段小结 术前： 术前小结 术前讨论记录 * 医 嘱 01 医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。 02 医嘱内容及其始、停止时间应当由医师书写。 03 医嘱不得涂改。需取消时，应使用红色墨水标注“取消”