看药敏报告及抗菌药物的合理应用(张玲).pptVIP

抗真菌药物在体外对真菌病原学活性 —无活性；+/—可能有活性； +有活性，三线（至少临床有效）++有活性，二线（作用稍差）；+++有活性，一线（常常有效） 真菌 氟康唑 伏立康唑 泊沙康唑 棘白菌素类 多烯类 暗色真菌：链格孢、离蠕孢、 — — +++ — +++ 弯孢霉属、外瓶霉 等 +/— +++ +++ + + 双相真菌： 皮炎芽生菌 + ++ +++ + + 粗球孢子菌 +++ ++ ++ — +++ 荚膜组织胞浆菌 + ++ ++ — +++ 申克孢子丝菌 + ++ ++ — +++ 热病 37th Edition 2007 * MIC真菌药敏更有参考价值 局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同时还应根据不同药物在不同组织中的药代特征，蓄积浓度，MIC与蓄积浓度的关系、抗真菌谱等考虑其有效性和病人对抵抗不良反应的能力来选择抗真菌药物。 在药物浓缩部位感染时，既是 I或SDD的药物也有应用价值或在加大剂量后有应用价值 真菌药敏报告应同时参考S、 I 、R和MIC，MIC结果可结合组织浓度判断药物的有效性,在局部真菌感染时更应依据MIC和组织药物浓度判断敏感性 * 组织药物浓度的测定 是联系药敏试验和临床用药的桥梁 以FLC为例： 剂量 组织浓度 　100mg/d 6μg/ml 400mg/d 20-30μg/ml 800mg/d 40-60μg/ml Rex JH, Clin Microb Rev 1993, 6: 367-381 * 体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一致性 NCCLS M27-A 600余株念珠菌MIC值：分离自150余例AIDS的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，MIC值大于64 μg/ml 90-60原则—MIC值与临床疗效 药敏试验敏感菌株：90%对治疗有效 药敏试验耐药菌株：60%对治疗有效 Mahmoud A.G, JCM 1996, 34:489-495；Rex J,CID 2002, 35: 982-989 * 体外抗真菌药敏试验指导用药 以FLC为例 MIC 剂量 　 4μg/ml 100mg/d 4-8μg/ml 200mg/d 8-16μg/ml 400mg/d 16-32μg/ml 800mg/d Hopenthal et al, Diagn Microb Infect Dis, 2004, 48:153-160 * 氟康唑 MIC=8 S 16-32 SDD =64 R 敏感:91% 对治疗反应好 耐药：仍有48%有效 氟康唑是浓度依赖性药物，疗效判断以AUC/MIC AUC/MIC=日剂量/MIC * 白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子虫 烟曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉 各种药物的抗真菌谱比较 真菌 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF * 下列真菌可能天然耐药 霉素两性B 氟康唑 5-氟胞嘧啶 白吉利毛孢子菌 杜伯林念珠菌 白念珠菌 葡萄牙念珠菌 克柔念珠 非白念珠菌 土曲霉 光滑念珠菌 新型隐球菌 帚霉菌 葡萄牙念珠菌 曲霉菌属 镰孢菌属 挪威念珠菌 双相型真菌 S. Apiospermu 曲霉菌属 * 治疗失败 耐药不常见： 鉴定真菌到种属的水平很重要。 给药剂量不足 药物吸收障碍 药物间相互作用 患者不遵守治疗方案 局部感染部位处理不当 免疫功能 * 结论 MIC的价值，不能预测临床治疗的结果 棘白菌素类、伏立康唑、泊沙康唑和多烯类尿中浓度低 严重免疫抑制/低下者，治疗成功需要免疫重建 氟胞嘧啶对念珠菌、隐球菌、暗色真菌有活性，但初始治疗用于联合用药 念珠菌出现继发感染，以前用过三唑类，很可能对三唑