编辑部老师，您好： 根据专家及编辑部老师的修改意见，做出以下回复 .doc

编辑部老师，您好： 根据专家及编辑部老师的修改意见，做出以下回复及修改： 1．文中提到调整可调节压力限制阀（APL阀）给予10cmH2O持续气道正压（CPAP）。该病例行喉气管镜检查是否是开放气道，在开放气道自主呼吸条件下如何维持CPAP？ 在该例手术中患者的气道确实是开放的,因此不能称为CPAP，已在正文中改正。此时高流量的氧流量能代偿一部分气体泄漏,调整APL阀的目的是造成类似于CPAP的效果，在还未进行手术开放气道的情况下维持咽喉腔一定的氧气压力。 2．文章作者认为“单独使用吸入麻醉往往不能维持恒定的麻醉深度”，在开放气道吸入麻醉确实会造成一定程度的环境污染，但是在小儿气体吹入麻醉无论国外和国内都有很多成功报道，作者的论点有否足够依据？ 小儿气体吹入麻醉虽然有成功的报道，但由于麻醉气体的吸入量受到分钟通气量、周围环境泄漏量等因素的影响，而且缺乏可靠的呼气末七氟醚监测的方法，因此不如静脉麻醉药物给药效果确切。在李绍清等人的报道中，采用气体吹入法用于小儿上呼吸道手术维持自主呼吸，总共15例患儿有5例需要追加静脉麻醉药物如芬太尼0.5μg/kg和丙泊酚1mg/kg，而且均是超过32个月的大月龄的患儿，因此李绍清等人提出采用单凭七氟醚高流量吸入的麻醉方案用于年龄越小的婴幼儿越能显示优势，随着月龄增加，单凭七氟醚吸入无法维持术中平稳，此时需要合并小剂量异丙酚和瑞芬太尼。相关内容和文献已加入讨论中。 3．本例报道采用静脉持续泵注丙泊酚维持麻醉，文章应该加强小儿静脉丙泊酚输注的药效动力学和药代动力学讨论，尤其是针对21个月龄幼儿，12分钟短小手术，使用丙泊酚静脉麻醉的优势以及术后气道管理的特点。 已在讨论部分增加小儿静脉丙泊酚输注的药效动力学和药代动力学以及丙泊酚用于小儿短小手术优势的讨论内容。 声门下狭窄患儿在保留自主呼吸全身麻醉下行气管镜检查一例 乔晖 沈霞 李文献 贾继娥 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 麻醉科 上海 200031 男，21个月，体重9kg，身高70cm。患儿于4月龄时行法洛四联征纠正术，1年后复查仍存在肺动脉狭窄，拟行手术纠正。因全麻诱导后发现插管困难故取消手术，纤维支气管镜检提示声门下狭窄，考虑创伤蹼。在行球囊扩张介入治疗后仍存在剧烈活动后气急。鉴于患儿需限期行肺动脉狭窄纠正术，为了进一步明确声门下狭窄的部位及程度，同时提供气管插管的准确信息，拟在全麻下行喉气管镜检查术。患儿安静状态下呼吸平稳，无三凹征，无明显紫绀。 患儿入室后开始吸入诱导，5%七氟醚，新鲜气流量5L/min。入睡后开放下肢外周静脉。5分钟后用利舒卡?喷雾进行舌根表面麻醉。此时患儿出现屏气，考虑麻醉深度不够，立即静脉给予芬太尼4μg，屏气持续20秒后恢复自主呼吸。6分钟后置入润滑的ID3.0鼻咽通气道。11分钟后使用1%利多卡因2ml通过喉麻管进行声门上下区表面麻醉。吸入诱导13分钟后准备让外科医师开始手术。停止七氟醚吸入并静脉持续泵注丙泊酚150mg/h。将ID3.0普通气管导管的连接头插入鼻咽通气道外口，并通过一次性可弯曲连接管连接于呼吸机进行供氧。调整可调节压力限制阀（APL阀）至10cmH2O，维持一定的氧供压力。此时外科医师提出突起的接头连接管干扰了气道内窥镜的置入。因此断开连接于鼻咽通气道的接头，由外科医师一手置入普通插管喉镜，直视下将ID3.0普通气管导管置于声门上供氧并固定于喉镜。另一手置入气道内窥镜开始手术。内镜下见声门下膜性狭窄，长度1mm，直径4mm，狭窄以下气道正常。鉴于目前不影响患者呼吸，因此不需要特殊外科处理。根据狭窄的直径，建议患儿在外院行肺动脉手术时应使用ID3.0气管导管。手术用时12分钟,术毕置入2号普通喉罩,停止丙泊酚输注，送入麻醉后恢复室(PACU)。在PACU内20分钟后拔除喉罩，生命体征平稳，继续观察15分钟后送回病房。 讨论 小儿气道狭窄最常发生于声门下区，原因包括先天性和获得性，获得性声门下区狭窄常见的原因是长期气管插管、气管切开等。气道狭窄患者通常存在插管困难，无法准确预计气管导管的型号。气道镜检既明确了诊断和治疗方式，又可以提供直视下的管径情况。与气道狭窄相比，临床上更常见怀疑气道异物的患儿需要进行气道镜检[1]，对于这类患儿的全身麻醉，控制通气与保留自主呼吸都被成功的应用于临床[2]。气道镜检手术中麻醉医师与手术医师共用一个气道，气管导管或喷射导管往往会占据患儿本来就较狭窄的气道，从而干扰外科手术操作。无插管保留自主呼吸的优点在于避免中断呼吸可能会对气道通畅带来的未知的影响以及外科视野不受通气装置的干扰，而且自主呼吸下可允许外科医师观察气道动态变化以帮助诊断。然而麻醉药物的滴定、麻醉深度的维持是无插管保留自主呼吸全麻的重点和难点，既要避免患者由于气道刺激导致屏气、呛咳、气道痉挛，同时又要