民医保培训教材(医保局)1118.pptVIP

主诊医生填写《诊断证明书》 参保人 副主任以上医师或科主任签名 医务部门审核盖章 医保信息系统登记 市医保局审核 定点医疗机构门诊治疗 （一）确诊审核手续 门慢申请流程 指定定点医院 指定定点医院 * 　 指定慢性病注意事项： 1．参保人因特殊情况需要变更享受待遇的指定慢性病病种，同时具备以下条件的，可到定点医疗机构办理变更申请： 需变更的原病种生效时间超过12个月以上； 在办理变更手续当月，参保人未享受需变更的原病种门诊医疗待遇。 2．参保人患病住院期间，不能同时享受指定慢性病门诊医疗待遇。 * （三）待遇追溯 待遇追溯的情形： 在2009年12月31日前，首次参保的大中专学生办理参保缴费并到帐的， 其待遇享受始点为当年的7月1日，待遇追溯期从７月１日起至缴费的当月止。 * （三）待遇追溯（住院费用） 符合待遇追溯条件的大中专学生，在12月31日前办理出院结算时，不能通过医保信息系统正常结算的，先交等额押金 从缴纳居民医保费的次月起，凭居民医保卡、有效身份证件、押金收据（发票）、出院证明到医院申请追溯 医院核实确认后，为其补办入院登记和费用结算 出院 申请 追溯 方式：病人先交押金，医院延迟结算 * （三）待遇追溯（门特、门慢费用） 　 门诊特定项目中的急诊留观及在审批有效期内的其他门诊特定项目、指定慢性病待遇追溯，按住院追溯方式操作。 * （四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍 大中专学生的普通门（急）诊管理办法为：居民医保基金按40元/人?年的标准，向大中专院校限额支付普通门（诊）医疗保险资金，由学校统筹使用，自主选择本校医疗机构或其它医疗机构为本校大中专学生提供本市居民医保制度规定的普通门（急）诊医疗服务。 * （四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍 1、市医保局与大中专院校签订《广州大中专院校学生门诊医疗费定额管理协议书》。 2、大中专院校负责为本校参保学生统一选定本校医疗机构或其它合法的医疗机构（以下简称“院校选定医疗机构”）作为普通门（急）诊就诊医疗机构，并制定本校参保学生普通门（急）诊医疗管理办法，书面报市医保局备案。 * （四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍 3、大中专院校依照协议，统筹使用本校参保学生的门诊专项资金。大中专学生在院校选定医疗机构或经院校选定医疗机构转诊到其他医疗机构（含专科医院）发生的普通门（急）诊基本医疗费用，由所在院校从门诊专项资金中按不低于90%的比例支付。 4、属于待遇追溯范围内的大中专学生发生的普通门（急）诊费用，由所在院校按上述标准支付。 * （五）异地就医范围 　 大中专学生以下异地就医情形，可按规定享受居民医保待遇： 异地急诊住院或急诊留观的； 寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗及急诊的。 经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的； * （六）零星报销 　 以下情形发生的住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用可到本市医保局直属分局办理零星报销手续: 1、符合异地就医范围的基本医疗费用； * （六）零星报销 　 2、因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用； 3、经市医保局直属分局核准，参保人确因病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。 * （六）零星报销 　 参保人带齐有关如下资料到市医保局直属分局进行零星报销申请，经市医保局审核后，40个工作日内，将属于居民医保支付的金额划入居民医保卡银行账户。 1、财政部门印制的医疗费收据（发票）原件； 2、医疗费用开支明细清单； 3、出院（观）小结或诊断证明，属于门诊特定项目或指定慢性病的，需提供经 “申请表”复印件； 4、医疗保险卡正、反面复印件； 5、经市医保局直属分局根据各种情况要求参保人提供的其它资料。 * 查询网站： 广州劳动保障信息网： 广州医保管理网： 咨询电话： 省、市劳动保障咨询热线电话：12333 业务办理：请亲临市医保局各直属分局。 温馨提示 * 谢谢！ * 中央省属大中专学生居民医保服务管理办法简介 广州市医疗保险服务管理局 二〇〇九年十一月 * 主要内容 一、居民医保有关政策简介 1、医保待遇起始时间 2、医疗保险待遇范围 3、居民医保基金支付范围 4、医保待遇及标准 二、居民医保服务管理办法简介 1、就医凭证 2、就医管理 3、待遇追溯 4、大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍