肾动脉狭窄顽固性高血压患者中肾动脉狭窄更为常见.ppt

顽固性高血压 定义 顽固性高血压是指尽管应用了≥3种的降压药物，患者的血压水平仍不能达到靶目标， 3种降压药物中最好有一种为利尿剂， 所有药物的剂量均已达到最佳。 顽固性高血压 常见临床问题，患病率不详，在一些大规模的临床试验中，有20％ 一30％ 的患者为顽固性高血压。 老龄和肥胖是导致血压难以控制的两种主要因素 顽固性高血压 收缩压控制不满意 在Framingham研究人群中，舒张压控制在90mm Hg之内的患者能达到90％ ，而收缩压140mm Hg的患者仅有49％ 。 ALLHAT研究也发现有类似的问题，有92％ 的患者舒张压能控制在90mm Hg内，仅有67％ 患者的收缩压能达到140mm Hg。 在预测血压难以控制的因素中，最重要的是年龄。 年龄越大，收缩压越不容易控制。75岁以上的老年人能满意控制血压的患者仅占1／4左右。其次是左室肥厚(LVH)和肥胖(体重指数~30kg／m )。 舒张压控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有1／3的肥胖患者不能满意控制舒张压 高 血 压 小动脉壁透明样变性 包括大动脉在内的所有动脉 动 脉 小动脉 动脉结构病变：粥样硬化 高血压患者临床特征及其与颈动脉粥样硬化之间的关系 （n=224） Prevalence of PAD ——increases with age Risk factors for PAD PREVENT: 颈动脉内膜中层厚度(IMT) CAMELOT/NORMALISE:阻遏和消退冠状动脉粥样硬化的进展 AVALON-AWC:有效改善动脉弹性 ASCOT/CAFé：中心动脉压 肾动脉狭窄Renal artery stenosis (RAS) 6.8% of people aged ≥ 65y 22% to 59% of patients with PAD have hemodynamically significant RAS (as defined by a stenosis ≥50%) MI, 12% of postmortem examinations demonstrate the presence of an RAS of 75% or greater. Hypertension 20％, (70％) 顽固性高血压--肾动脉狭窄 顽固性高血压患者中肾动脉狭窄更为常见，尤其是老年患者。 在≥50岁就诊高血压患者中，有12.7％为继发性高血压，最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，占35％ 。 肾动脉狭窄 病因 RAS：动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性营养不良等。 动脉粥样硬化是RAS的主要病因， 大多是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一，占80％ ～85％。 局限于肾脏的动脉粥样硬化仅占15％ ～20％ 慢性缺血性肾病CIRD(chronic ischemic renal disease) 因肾动脉狭窄或阻塞(超过60％)，肾血流动力学显著改变而致肾小球滤过率下降，肾功能不全的慢性肾脏疾病。 胆固醇结晶栓塞是CIRD的另一个重要原困。随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病的增多和介入技术的普及成用，胆固醇结晶引起的多发栓塞疾病也日益增多，并称之为胆固醇栓塞综合征 慢性缺血性肾病 病理改变 肾小管 ，所有结构都可累及。 小管损伤：小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾小管萎缩、局灶 质炎症反应，肾小管硬化，形成“无肾小管的肾小球” 肾血管：肾小动脉中层增厚、玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞(胆固醇碎片局灶梗死) 肾小球的改变多继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致肾小球硬化，肾皮质瘢痕彤成、肾萎缩。 Clinical Clues to the Diagnosis of RAS onset of hypertension before 30 y onset of severe hypertension after 55 y Accelerated hypertension/resistant hypertension/ malignant hypertension new azotemia or worsening renal function after the administration of an ACEI or ARB unexplained atrophic kidney or a discrepancy insize between the 2 kidneys of greater than 1.5 cm sudden, unexplained pulmonary edema 临床特点 高血压发生年龄小于30岁或大于55岁（严重）； 突发进行性血压高血压患者合并2级以上视网膜病变，用3种或3种以上全量的抗血压药物仍不能