肾脏移植的新知 - 台湾外科医学会.doc

腎臟移植的新知 台大醫院 王碩盟 腎臟移植一直以來面對的同樣的問題—器官來源短缺。不管免疫抑制劑在這幾年的進步與開刀技術的成熟，但是捐贈腎臟的來源一直無法滿足須要換腎名單的激增；活體移植的推廣雖然舒緩一部分屍體供腎來源不足的窘境，但是在傳統移植一直列為不適應症的血型不相容及存在抗淋巴球抗體的情況，已經不再是絕對的禁忌。除了在對抗體檢查有更多更具特異性的選擇外，對於去敏感治療（desensitization）的策略也漸成熟。在成績上除短期及中期的成功率與傳統移植的差異不大外，對於免疫學上的瞭解也讓傳統腎臟移植的障礙得以突破，除已改變移植適應症的版圖，在病理診斷也針對此需求而在2003年的Banff分類上對體液性排斥2001 年47,830人到2002年的50,855人；雖然活體移植的比例及總人數也增加當中，由1993年的 28%到2002年的43%。在2001年，UNOS發表了一套較寬鬆的器官捐贈標準(ECDs)，以解決腎臟移植率的不足以前有以下狀況皆會被排除，不得捐贈如超過60歲者，或超過50歲，但有以下其中一種疾病者，如高血壓，血液肌酸酐濃度超過1.5 mg/dL，及因腦血管意外死亡者等；現在，15%的腎臟捐贈都來自ECDs。從民國81年有統計數字到現在，每年均維持100人上下的捐贈數，等待器官移植的人卻高達5,3175667人，4,745人)是等待腎臟移植者，等到器官的比率僅2% ECDs對於短缺的腎來源有越來越重要的分量。其後根據Wynn 在2004年的報告，一年及五年腎存活率，ECDs為Unadjusted 81% 及 51% ，比起非ECD組的90% 及68%，差異應在可接受範圍。 (Wynn JJ 2004) 最近十年的進步可以說是對高危險群及非傳統標準換腎條件的突破，尤其是ABO血型不相容及HLA抗體（donor specific antibody, DSA）存在的腎臟移植。這些突破一方面也源於幾個條件或情況之下：包括器官來源不足、活體移植的接受度提高、移植免疫藥物的進步、對HLA抗體檢查的偵側及特殊性提高、對抗體引起的排斥反應(AMR)的診斷的進步、對急性抗體引起的排斥反應的治療(reversion)的進步。高危險群在本文的討論將針對positive crossmatch (DSA 陽性）與 ABO 血型不相容的移植，並針對Banff分類在2003年的改變，由其是針對抗體引起之體液性排斥的部份。對於HLA antibody 的臨床檢驗這幾年也有明顯的進步，如screen PRA（篩選性）與single antigen（單一抗原） 對捐贈者抗原之特異抗體（DSA）的specificity特異性及在臨床上的應用也有提出來討論的需要。 1. HLA 抗體檢驗的進步： 抗人類白血球抗原anti-HLA Antibody)的存在時會造成移植失敗是移植醫學的基本概念。對自從Patel及 Terasaki 在1969年進行對225個受腎者的血清對捐腎者的淋巴球進行配對的報告被發表之後，術前須進行HLA抗體交叉配對試驗(cross-matching)已經變成器官移植實驗室24小時待命的術前標準程序。在HLA抗體的檢測上，由十幾年前最廣為使用的補體依賴細胞毒殺實驗(complement-dependent cytotoxicity assay (CDC)) 、更敏感的加上抗人類球蛋白的補體依賴細胞毒殺實驗(anti-human globulin-enhanced complement-dependent cytotoxicity assay (CDC–AHG))，目的都是來找出anti-HLA antibodies ，但由於其結果較可能受到操作技術影響，如在實驗中有些步驟須做好定量控制，結果受主觀判斷影響，使用單核(mononuclear)細胞來進行反應，將不可避免漏掉HLA class II抗體，尤其是B cells的Class II 抗體的偵測。且補體依賴細胞溶解步驟可以由抗體IgG 或 IgM引發，其結果無法區別這兩種抗體，但是IgM在超急性排斥反應的角色並不重要，由於反應步驟依賴補體固定(complement fixation) 及細胞毒殺(cytotoxic HLA class??I antibodies based )來造成的細胞溶解(cell lysis)，將會漏掉不須補體活化的抗體(non-complement activating antibodies)。針對以上的缺點，雖然有使用以B淋巴球上的抗原來反應的方法，或加入dithiothreitol(DTT)來減少IgM反應的方法，但是都增加了步驟的複雜度。近年來發展出使用流式細胞儀Flow cytometry)、免疫酵素法交叉配 Garovoy等於1983年流式