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俄勒冈州的巡回法庭__县
俄勒岡州的巡迴法庭
_________________縣
小額索賠部门
案例編號：____________________
原告
(犯人編號，如適用， _____________)
訴 小額索賠和
小額索賠通知
提交費根據ORS46.570法律條款
被告
被告是一個公共機構
原告 ( 附加附頁) 被告( 附加附頁)
姓名 姓名（如果需要的話，在下頁輸入註冊代理）
街（請勿使用郵政信箱）
街
市/州/郵編號碼 市/州/郵編號碼
電話 縣 電話 縣
我，原告，聲明在 （日期）左右________________, 上述被告欠款總数為$_____________ 蓋由於_______
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________, 而此金額仍未
償還。
我已經支付（或將支付）:
索賠$ ______________
提交費$ _____________
+費用$ ______________
+成本$ ______________
和服務費$____________
總計$
Small Claim and Notice of Small Claim
Page 1 of 3 Case No：___________ ____
已進行過最善意努力的聲明
我，原告在向法院書記員提交本索賠前已經進行過最善意努力從被告处收取欠款。
本人謹此聲明，上述聲明是本人所知及所信的真正事實，而且我明白它們用作呈堂證供，如做偽
證我甘受懲罰。
________________________________________ _____________________________________________
日期 原告簽名
_______________________
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