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国立宜兰大学职员[眷属]健保加、退保申请表
國立宜蘭大學 教職員（含眷屬）健保加退保申請表 申請
項目 一、□現職人員 □加保（□本人；□眷屬 人）。
（第一類投保）□退保（□本人；□眷屬 人）。
二、□退休人員 □加保（□本人；□眷屬 人）。
（第六類投保）□退保（□本人；□眷屬 人）。
教職員
資 料 職稱 姓名 身分證號 出生日期 生效日期 備註
（附件） 年 月 日 年 月 日 眷屬資料 稱謂 姓名 身分證號 出生日期 生效日期 合於投
保條件 備註
（附件） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 單位： 申請人（簽章）： 申請日期： 年 月 日
說明：
一、為免重複繳交保費，請詳填生效（加退保）日期，並請檢附身分證影本、健
保轉出表。
二、具有優免身分註明，如年滿65歲並設籍台北市滿一年以上、領有身心障礙手
冊等……。
三、眷屬加保時請註明合於投保條件之原因，如喪失被保險人身分、在學等……。
作 業
紀錄欄 附件資料 送達日期 完成加保日期 異動通知日期 □已附 □未附 年 月 日 年 月 日 年 月 日
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