别记様式第号（第条関系）.docVIP

別記様式第２号(第１４条関係) （あて先）栃木市長　　　　　　　　 水 道 給 水 装 置 工 事 承 認 願 指定工事業者の住所氏名 ? 給水工事設計書 設計図及び竣工図（平面図?立面図） 収受設計 第号 工事種別 新設 　　　 改造　　　　 修繕　　　　　 撤去　　 水栓番号 　　第　　　　　　　　　　　　　号 主 任 技 術 者 　名 (　設　計　者　氏　名　) 設置場所 町 所有者住所氏名 町 ? 使用者住所氏名 町 項目 設 計 使　　用　　材　　料 収受 年 月 日 寸 法 数 量 工　　事　　承　　認 年 月 日 着工 年 月 日 一部竣工 年 月 日 サドル分水栓 仮設竣工 年 月 日 コア 竣工 年 月 日 乙止水栓 量水器他 口径 mm 個 丙止水栓 番号 号 量水器筐取付工 量水器筐 型 個 路床入替 止水栓筐 個 仮復旧工 水栓数 栓 量水器取付工 臨時?仮設工事 ヶ月使用 受水槽 有?無 有効容量 m3 備 考 技術管理者 案 内 略 図 N 課長 係長 巡回順路 コード 地区 整理 枝 審査 手数料等調定 設計審査手数料 竣工検査手数料 加入金 係員 工事費概算額 円 合計 道路種別 国道 県道 市道 認定外道路 私道 （路線名 ） 仮復旧舗装種別 仮復旧?加熱合材?アスコンライト?常温合材?その他（ ） 施工業者 本復旧舗装種別 県Ａ復旧?Ｂ復旧?Ａｓ５cm?平板ブロック ?その他（ ） 施工業者 道路占用許可 年 月 日 協議書№ 開発指令 年 月 日 協議書№