别记第1号様式（第4条第1项関系）.docVIP

（様式１） 年　　月　　日 宇佐市長　是永　修治　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　? 宇佐市国民健康保険第２期データヘルス計画策定 標記の件について、宇佐市国民健康保険第２期データヘルス計画策定業務公募型プロポーザル実施要４．参加資格（１）から（９）に規定する事項を全て満たしているので申し込みます。 （担当者）　　所 属 氏 名 電 話 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 メール  （様式２） 年　　月　　日 宇佐市長　是永　修治　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　? 宇佐市国民健康保険第２期データヘルス計画策定 平成　　年　　月　　日付けで、宇佐市国民健康保険第２期データヘルス計画策定業務公募型プロポーザル参加意向申出書を提出しましたが、都合により参加を辞退します。 （担当者）　　所 属 氏 名 電 話 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 メール （様式３） 年　　月　　日 宇佐市長　是永　修治　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　? 会社概要等調査票 １　本社本店 所在地 〒 商号 フリガナ 代表者名 （職?氏名） フリガナ 業務内容 電話番号 FAX番号 ２　業務実施支社、支店、営業所 （本社?本店が業務実施の場合は、所在地欄にのみ「全て同上」と記載） 所在地 〒 商号 （支店等） フリガナ 代表者名 フリガナ 電話番号 FAX番号 ３　設立年月日 年　　月　　日 ４　従業員数 区　　　分 正規 その他 合計 全従業員数 業務実施支社、支店、営業所 （本社?本店が業務実施の場合は、本社?本店の従業員数） ５　データヘルス計画策定実績１５団体の実績を記入すること。 策定中の団体は含めないこと。 ６　（再委託等）業務協力予定者一覧 １ 所在地 〒 商号 代表者氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 業務内容 （役割） ２ 所在地 〒 商号 代表者氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 業務内容 （役割） ３ 所在地 〒 商号 代表者氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 業務内容 （役割） 　 ＊業務内容（役割）は、できる限り詳細に分りやすく記載すること。 ＊用紙が不足する場合は、適宜用紙並びに枠を追加すること。 （様式４） 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 宇佐市長　是永　修治　殿 　 　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　住 所 　　　　　　　　　　　商号又は名称 データヘルス計画策定概要調書 貴社が策定するデータヘルス計画について、データ収集?分析から計画策定完了に至るまでの過程、策定した計画の特徴等を簡略に記入すること。任意の様式を追加することは妨げないが、できるだけ簡略にまとめること。  （様式５） 年　　月　　日 宇佐市長　是永　修治　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所 商号又は名称 提案価格書 品　名 金　額 円 円 円 円 円 円 合　　　計 円 　 ＊上記の積算内訳?積算根拠を記載したもの（任意様式）を添付すること。 （様式６） 暴力団排除に関する誓約書兼照会承諾書 私は、下記の事項について誓約します。 なお、宇佐市が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。　 また、照会で確認された情報は、今後、私が宇佐市と行う他の契約における確認に利用することに同意します。 記 １　自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。 （１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）（以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） （２）暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） （３）暴力団又は暴力団員がその経営又は運営に実質的に関与