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ARDS的概念诊断和治疗进展 ARDS的病理特点： 肺毛细血管静水压不高，肺毛细血管通透性增高引起的肺水肿，肺顺应性降低，肺内分流增加。 “小肺”特点： 上：顺应性降低、过渡通气 中：接近正常通气，不均一性 下：水肿、萎陷、纤维化 * ARDS的概念诊断和治疗进展 治疗进展 控制液体平衡 肺开放策略 小潮气量大PEEP允许性高碳酸血症通气模式 适合的PEEP 肺开放手法 府卧式通气 液体通气 * 机械通气及其辅助治疗 吉林市中心医院 危重病监测治疗病房 梁文胜 * 主要内容 机械通气的原理 机械通气的适应症 通气模式及参数的设置 机械通气撤离指征 机械通气的撤离方法 机械通气的辅助治疗 无创通气 ARDS的治疗进展 * 机械通气的工作原理 正常呼吸动作有赖于呼吸中枢调节的呼吸机、胸廓、气管、支气管树、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运动。机械通气能脱离呼吸中枢的控制和调节，人为的产生呼吸动作，满足呼吸功能的需要。 * 机械通气的工作原理 1.人为的产生呼吸动作：代替呼吸中枢、神经、肌肉 2改善通气：提供正压克服阻力，引起TV和MV的下降 3.改善换气：如提高FiO2, 呼气末屏气，呼气末正压可改善气体分布，增加氧弥散，减少Qs/Qt，纠正V/Q。 4.减少呼吸功：减少氧耗，能量消耗。 5.纠正病理性呼吸动作：如连枷肋反常呼吸时。 * 机械通气的适应症 凡通气不足或氧合不佳，面罩吸氧后人符合以下标准者，结合病人需要应用机械通气。 1.PaO260mmHg和/或PO2/FiO2 150mmHg 2.呼吸急促 R30-35次/分，或5次/分。 3.Vc15ml/kg， VT 正常1/3（3ml/kg)，或 PCO260mmHg 4.VD/VT0.6 5.最大吸气负压25cmH2O * 呼吸机常用模式 辅助/控制通气 同步间歇指令通气 呼气末正压通气 持续正压通气 压力支持通气 双水平正压通气 反比通气  * 如何选择通气模式 自主呼吸情况\呼吸肌的力量 气道阻力和肺顺应性情况 分泌物的多少 气道密闭程度 缺氧纠正情况 CO2潴留情况 * 呼吸机参数设置 正常潮气量（Vt）8-12 ml/kg 较大Vt 10-15 ml/kg 较小Vt 5-7 ml/kg 分钟通气量(Ve) 一般成人 90-100ml/kg 儿童 100-120ml/kg 婴儿 120-150ml/kg * 呼吸机参数设置 肌无力特点的呼吸支持：大潮气量 较慢频率 较慢呼吸频率(Rf) 10-12次/分 I:E 1:1.5-2 FIO20.60 气道压Paw 成人一般15-20cmH2O 小儿12-15cmH2O 吸气末屏气(IEP)：占吸气周期的5-15%，或呼吸周期的30%，必要时加用 小PEEP10CmH2O * 呼吸机参数设置 ARDS(肺水肿、COPD)治疗 较小潮气量 5-7ml/kg 较快频率 20-25次/分（30次/分） 大PEEP 成人一般20cmH2O COPD则较特殊，肺本身过渡充气，控制Pco2以非发作期为准，用较小PEEP来对抗iPEEP，适当延长呼气时间。 * 机械通气病人主要监测项目 一. 一般监测：呼吸频率、呼吸方式、神志、紫绀，胸片、血气分析、气囊压力（25cmH2O)、营养状态、酸碱平衡、电解质监测，病原菌监测。 二.通气功能监测：Vt、Rf、Ve、Vd/Vt。 三.换气功能监测：PO2、PO2/FiO2、 SpO2。 四.呼吸力学监测：气道峰压、平台压、平均压、PEEP、iPEEP、气道阻力、肺顺应性。 五.血流动力学和组织氧合的监测：CO、PAWP、SvO2、血乳酸。 * 机械通气的撤离时机的掌握 （一）呼吸通气功能判定 1.最大吸气负压20-30cmH2O 2.Vc10-15ml/kg 3.Vt3-5ml/kg 4.静息Ve10L/分，最大Ve2倍Ve 5.Rf25-35次/分 * 机械通气的撤离时机的掌握 （二）换气功能判定 1.撤机前FiO2=0.21，PaO2基本正常 2. FiO2=0.21 ,PaO2=60mmHg,或PaO2/ FiO2200mmHg 3.pH值正常范围 4.Qs/Qt15-25% 5.Vd/Vt55-60% SvO2、血乳酸、胃粘膜pH 值等指标反应组织氧合状况，预测撤机转归有一定价值。 * 停机指征 1.血流动力学稳定，心排出量，血容量正常，无心律失常。 2.病人神清，安静，无出汗，呼吸平稳，自主呼吸25次/分。 3.Vt6ml/kg，Vc10-15ml/kg 4