五险一金万全手册 - 环亚昊天(北京)人力资源顾问有限公司.docVIP

五险一金万全手册 1. 门诊报销注意事项 一、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用 1．在非北京市定点医疗机构就诊的； 2．在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 3．在非定点零售药店购药的； 4．因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的； 5．因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的； 6．因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 7．在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 8．按国家和本市规定应当由个人自付的 二、门诊开药品量 1．急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量； 2．退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量 门诊急诊就医须知门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：每年评选一次）就医；急诊也可到就近的北京市定点医院就医；?就医时出示《北京市医疗保险手册》；?使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章；向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细；?与医院用现金结算医疗费用；到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”；急诊收据要有急诊章；处方、收据及明细单药妥善保存，不要丢失。报销标准在职人员一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分，大额医疗费用互助资金支付50％，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。退休人员一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70％，70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80％，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普通门诊对待就医须知在本人选定的定点医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注意：每年评选一次）就医；参保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院；就医时出示《北京市医疗保险手册》；持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）；住院期间要与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。报销标准一个年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，一个年度内最高支付限额2005年为7万。一个年度内住院报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％，年度内累计最高支付10万元。在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算；普通疾病的住院结算周期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低50％。注：一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。基本医疗保险统筹基金报销图表表一：在职职工报销图表? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 一级医院? ?? ?? ???二级医院? ?? ?? ?? ?? ?? ???三级医院支付段? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 统筹支付? ? 个人支付? ? 统筹支付? ?个人支付? ? 统筹支付??个人支付起付标准-3万? ?? ???90％? ?? ???10％? ?? ???87％? ?? ???13％? ?? ???85％? ?? ???15％3万以上－4万元? ?? ??? 95％? ?? ??5％? ?? ??92％? ?? ???8％? ?? ???90％? ?? ???10％4万以上-封顶线? ?? ??? 97％? ?? ??3％? ?? ???97％? ?? ???3％? ?? ?? ?95％? ?? ???5％表二：退休人员报销图表? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?一级医院? ?? ?? ?? ?二级医院? ?? ??? 三级医院支付段? ?? ?? ?? ?? ?? ???统筹支付? ?