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出口农产品免验申请表 产品名称: H S 编码: 企业名称: 企业代码:□□□□□□□□□□ 填表日期： 年 月 日 （企业公章） 国家质量监督检验检疫总局 印制 填 表 说 明 此表用于出口农产品生产企业申请出口产品免验资格时填写，一式四份。 申请表可从质检总局网站动植司出口农产品免验专栏中下载，在电脑上填写、打印。或填写纸质申请表，填写时须用钢笔或签字笔，并使用碳素或者蓝黑墨水，字迹工整、清楚。 如表格中有关内容填写不下，或有需要说明的其他问题，可另行附纸填写。 企业经济类型包括：国有、集体、个体、私营、联营、股份、外资、港澳台资及其他企业。 表格中的有关数据和情况应据实填写。 一、企 业 基 本 情 况 企业名称 通讯地址 邮政编码 联 系 人 法定代表人 联系电话 企业注册资金 （万元） 联系传真 企业年产值 （万元） 企业年利税 （万元） 经济类型 □国有□集体□个体□私营□联营□股份□外资 □港澳台资□其他 企业组织结构情况（包括下属公司、控股公司及股份比例等） 申请产品名称 注册商标 规格型号 申请产品年产值（万元） 申请产品年出口情况（万元） 产品执行标准 与国家标准行业标准的关系 □严于 □等同于 □低于 申请免验产品生产厂及地点、生产厂的产量情况 二、出口农产品质量安全控制情况 企业信誉、生产规模、出口量、出口国家 出口农产品原料种、养殖情况 企业质量安全自控体系建设及运行情况 企业自检实验室资质、能力 企业获得注册登记和体系认证等情况 三年来，申请免验产品的质量安全水平 三、审批意见 直属检验检疫局受理时间 年 月 日 直属检验检疫局意见： 主管领导签字： 年 月 日 （局章） 国家质检总局动植司审查意见： 司长签字： 年 月 日 （公章） 备注：