附5 - 吉林省残疾人联合会.docVIP

附5： 封面： 吉林省“十二五”重性 贫困精神病患者 医 疗 救 助 卡 吉林省残疾人联合会制 封二： 救助卡使用范围 救助对象： 精神病防治康复工作登记在册的贫困精神病患者 补贴范围： （一）药物治疗监测检查 服药过程中，医生根据精神科药物常规治疗要求，定期为患者作必要的相关检查，如肝功能、心电图、血常规检测等。 （二）救助常用药品 本项目救助常用药品包括：氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯（针剂）、阿米替林、氯丙咪嗪、麦普替林、多虑平、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、安坦、安定、佳静安定、舒乐安定、氯硝安定、心得安、果导等药品。医生也可以根据患者情况，按照控制医疗成本、提高治疗效果的原则，采用其它适宜的精神科治疗药品。 第一页： 省 市 县 编号： 姓名 性别 年龄 电话 监护人姓名 电话 家庭地址 疾病名称 诊断医院 就诊医院 核发单位： （盖章） 核发人： 年 月 日 第二页： 20 年就诊记录 日期 检验、药品及剂量数量 金额 医生签名 第三页： 日期 检验、药品及剂量数量 金额 医生 签名 合计 注：第三至十三页参照第二、三页版式。 封三： 注意事项 1．本卡仅限本人使用，不得转借； 2．本卡仅限指定医疗机构使用，不得跨医疗机构使用； 3．患者医疗救助资格每年审核1次，如持卡人不再属于本项目救助对象，则取消其受助资格，不再享受本办法规定的救助； 4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向当地县（市、区）残联和指定医疗机构挂失，凡原卡遗失期间发生的医疗费用，均由本人自负。 封底：