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16 寄生虫性肉芽肿 16.1 前言??? 许多寄生虫都可引起宿主的肉芽肿反应。关于肉芽肿的定义一直不十分明确。一般说来，肉芽肿是指任何慢性炎症伴有单核吞噬细胞系统的细胞增生和聚集所致的组织块而言。Adams(1976)对肉芽肿的定义解释为“肉芽肿是一种紧密与有机聚集着的成熟的单核吞噬细胞系统的细胞，并不一定伴有坏死现象”。根据他的定义，有些急性炎症期的反应也可归类为肉芽肿反应。??? 关于肉芽肿的分类，至今尚无统一标准。临床上根据刺激因子的来源将肉芽肿分为感染性、非感染性(异物型)及来源不明的三类。侯健存(1984)建议再加上一类实验性佐剂肉芽肿。Warren(1976)根据肉芽肿的形成机制是否为免疫反应，将肉芽肿分为免疫学的与非免疫学的二类。Allison和Davies(1975)则建议将肉芽肿按其细胞组成分为纯巨噬细胞，巨噬细胞／纤维母细胞，T细胞／巨噬细胞，B细胞／巨噬细胞以及T细胞／B细胞／巨噬细胞五类。??? 在寄生虫性肉芽肿，我们认为按照Warren的分类较为合适。我们将寄生虫性肉芽肿分为三类，免疫性肉芽肿、非特异炎症性肉芽肿及原因不明(包括未研究)的肉芽肿(表16—1)。????????????????????????????????????????? 表16—l寄生虫性肉芽肿的分类 分 类 刺激因子来源 免疫性肉芽肿 血吸虫卵、肝毛细线虫虫卵、异尖线虫幼虫 非特异炎症性肉芽肿 恶性疟原虫、溶组织内阿米巴、华支睾吸虫、丝虫、旋毛虫、结膜吸吮线虫 原因不明性肉芽肿 卡氏肺孢子虫、弓形虫、利什曼原虫、孟氏裂头蚴、斯氏狸殖吸虫幼虫、蛔虫卵、犬弓首线虫幼虫、哥斯达黎加管圆线虫幼虫、棘腭口线虫幼虫、蛲虫、丝虫 ??? 肉芽肿内主要的细胞成分是单核吞噬细胞系统的细胞。这些细胞大部分来自血液中的单核细胞，少数是局部组织细胞。类上皮细胞来自巨噬细胞，异物巨细胞由巨噬细胞或类上皮细胞融合而成，朗格汉斯(Langhans)细胞来自异物巨细胞。肉芽肿的形成过程可分为三个步骤：①单核细胞浸润。②单核细胞大量聚集，部分发育为成熟的巨噬细胞。在非特异炎症性肉芽肿，发展到此时就维持这一状态。③如有抗原或毒性物质存在，巨噬细胞则进一步发育为类上皮细胞，形成免疫性肉芽肿。??? 由于引起肉芽肿形成的刺激因子以及宿主的应答机能差别很大，因此肉芽肿形成的速度各不相同。Spector(1970)发现，每日进入肉芽肿的单核细胞数量差别很大，平均有的只有1个，有些可高达25万个。根据巨噬细胞聚集增加率的大小，将肉芽肿分为高转换(high turnover)和低转换(low turno- ver)两类。一般来说，异物性肉芽肿都属于低转换型，而免疫性肉芽肿大多为高转换型。在低转换肉芽肿内巨噬细胞可存活4—8周，而高转换肉芽肿内巨噬细胞仅能存活几天时间。随着刺激因子的降解，高转换肉芽肿自然变为低转换肉芽肿。在免疫性寄生虫病，高转换肉芽肿与低转换肉芽肿往往同时存在。在感染早期，高转换肉芽肿一般占优势。随着感染时间的延长，低转换肉芽肿数量逐渐增加；高转换肉芽肿的体积逐渐减小，这就是所谓自然调节现象，也叫做免疫调节。??? 肉芽肿内除单核吞噬细胞系统的细胞外，往往还有其它各类细胞，如淋巴细胞、多形核白细胞和纤维母细胞等。在寄生虫性肉芽肿，嗜酸性粒细胞的存在十分重要，特别在感染早期，往往形成嗜酸性脓肿。一些寄生虫，如异尖线虫幼虫的排泄分泌物，曼氏和日本血吸虫虫卵可溶性抗原(SEA)中都含有嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF)。将异尖线虫幼虫或日本血吸虫虫卵注入未致敏动物体内，有时也可形成嗜酸性脓肿。与此相比，如果注入致敏动物体内，则形成免疫性肉芽肿，坏死更加明显，嗜酸性粒细胞的数量更多。推测它们除了来自寄生虫本身的ECF外，还可能来自T细胞释放的ECF，补体C5a也含有ECF。Cohen(1977)认为肉芽肿内大量的嗜酸性粒细胞往往意味着存在T细胞依赖的免疫复合物形成的免疫反应。在寄生虫性肉芽肿，无论是免疫性肉芽肿或非免疫性肉芽肿内，嗜酸性粒细胞都可大量存在，可能参与对寄生虫的破坏，对宿主有保护作用。另外，肉芽肿内的其它细胞成分，如中性粒细胞、纤维母细胞可能与巨噬细胞释放的IL—l的活性有关。??? 众所周知，许多寄生虫在宿主体内具有不同的发育阶段，如蠕虫的幼虫、成虫和虫卵，都可引起肉芽肿反应。下面我们就各不同发育阶段形成的肉芽肿分别加以论述。16.2 寄生虫引起的肉芽肿16.2.l 虫体肉芽肿??? 许多寄生虫虫体可引起肉芽肿反应，如原虫中卡氏肺抱子虫、疟原虫、弓形虫、阿米巴、利什曼原虫等；线虫中丝虫、旋毛虫、蛲虫和结膜吸吮线虫等。肉芽肿大多在活虫周围形成，但有时在死亡虫体周围也可产生，如广州管圆线虫、丝虫和蛲虫等。还有些