要点急性肾功.pptVIP

急性肾功能衰竭 (Acute renal failure, ARF) * ARF是由多种原因导致两肾排泄功能在短期内（数小时至数日）迅速减退，Ccr下降到正常的50%以下，Bun及Scr迅速升高，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状的一组临床综合征。 一、定 义 * 若肾功能在原有慢性肾功能不全基础上，数日内Ccr较原有水平又下降 15%以上，也归为ARF。 * 二、分 类 病因分类 临床分型 * 病因分类 肾前性 肾 性 肾后性 低血容量 有效血浆容量减少 心排血量减少 肾血管阻塞 肾血管动力学自身调节紊乱 肾小管疾患（急性肾小管坏死） 肾小球疾患 肾间质疾患 肾血管疾患 急性尿路梗阻 * 临床分型 少 尿 型 非少尿型 尿量1000ml/ 24h 高分解型 Bun14.3mmol/L/d Scr 178umol/L/d * 急性肾功能衰竭（狭义） - 急性肾小管坏死 (Acute tubular necrosis, ATN) * 药物中毒 重金属中毒 有机溶剂中毒 生物毒素中毒 微生物感染 如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等 锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒 如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等 如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等 如细菌、霉菌、病毒感染 外源性毒素 * 色毒素 血型不和的输血 各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管 外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管 尿酸和磷 肿瘤放疗或化疗后产生, 梗阻并损伤肾小管 内源性毒素 * 少 尿 期 多 尿 期 恢 复 期 少尿型 ATN * 诊 断 既往无肾脏病史，此次发病前有ATN的病因 肯定排除肾前肾后性因素 BUN、Scr迅速升高，Ccr较正常下降50%以上 指甲肌酐正常，超声检查双肾不缩小 多无严重贫血 * 与慢性肾衰鉴别 既往有慢性肾病史，平素有多尿或夜尿增多 慢性病容，贫血严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等并发症 超声示双肾缩小，结构紊乱 * 补液试验 尿诊断指标检验 与肾前性氮质血症鉴别 * 尿诊断指标检验 肾前性氮质血症 ATN 尿比重 1.020 1.016 尿渗量(mOsm/L) 500 350 尿/血渗 1.3 1.1 尿钠(mmol/L) 20 40 排钠分数(%) 1 2 肾衰指数(mmol/L) 1 1 尿/血肌酐 40 20 自由水清除率(ml/h) -20 -1 尿常规 正常 尿蛋白+~++,颗粒管型 * 治疗 与 预防 * 治疗 保守疗法 透析疗法 营养疗法 * 少尿期 “量出为入” 每日液体入量 = 前一日尿量 + 大便、呕吐、 引流液量、伤口渗出量+500ml 发热者体温每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h 严密检测 体重、血钠和中心静脉压 血钾、心律和心电图 严格控制 钾入量 积极控制 感染 避免输注 库存血 积极纠正 酸中毒、高血钾 * 多尿期 防止脱水和电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生 逐渐减少透析次数至停透 * 恢复期 无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物 复查肾功能（1-2月） 受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年 * 透析指征 少尿或无尿2天 尿毒症症状明显 Ccr较正常下降超过50%， 或在原肾功不全基础上有下降超过15%，或Scr442umol/L、BUN21mmol/L 血钾?6.5mmol/L 代谢性酸中毒、CO2CP?13mmol/L 有肺水肿、脑水肿等先兆 * 透析方式 血液透析 腹膜透析 单纯超滤和/或序贯超滤 CAVH、CAVHD 血液灌流 血浆置换 吸附式血液透析 * 热卡需要量=基础代谢率*1.25*应变因素 （据病情0.8~2.0) 碳水化合物 100g/日 脂肪 占总热卡的 30%~40% 富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充0.5g/kg/d，腹透者1.0g/kg/d 静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力 *