糖尿病足病诊疗方案.docVIP

糖尿病足病诊断标准和疗效评定标准 按照高等医学院校教材《西医外科学》第五版和中医药院校教材《中医外科学》第六版，并参照中华人民共和国中医药行业标准（ZY/T001.1～001.9-94）《中医病证疗效标准》，制定以下诊疗标准： 糖尿病足是糖尿病的一种慢性并发症，是由于糖尿病代谢紊乱、周围神经病变、血管病变、感染及烫、冻、烧、挤压伤等因素致皮肤、血管、神经肌肉、肌腱、骨骼损伤乃至坏死的慢性进行性病变，临床约96%发生在四肢末端，尤其以足为主，故称之为糖尿病足。 1、临床表现 1.1 症状 本病初期，患者多有皮肤瘙痒，肢端发凉，感觉迟钝，浮肿等。继之出现双手、双足手套样、袜套样的感觉。多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样，刀割样，烧灼样疼痛，夜间加重，或伴间歇性跛行，静息痛等。 1.2 体征 患者下肢及足部皮肤干燥，光滑，浮肿，毳毛脱落。下肢及足部变小，抬高下肢时，双足发白，下垂时，则呈紫红色。趾甲变脆、变形、增厚、脱落等，肌肉萎缩，肌张力差，足畸形、跖骨头下陷，跖趾关节弯曲，呈弓形足，槌状趾，足趾过伸如爪状，足背动脉闭塞时，双足皮色青紫，搏动极微弱或消失，肢端感觉迟钝或消失，音叉震动感消失，跟腱反射极弱或消失。 足部慢性溃疡时，足跖部、跖骨头处形成圆形的穿通性溃疡。有时出现韧带撕裂、小骨折、骨质破坏、并有夏科关节，干性坏疽时，全足、足趾干枯、变小、皮肤呈淡紫色，趾尖边还可见有为数不等的黑点、黑斑，湿性坏疽时，足部发红、肿胀、皮肤破溃、形成大小、形态、深度不等的溃疡或脓肿，皮肤、血管、神经、骨组织坏死。 1.3 理化检查 临床理化检查可能有：血白细胞升高，中性升高，血液粘稠度增高，微循环异常，神经传导速度减慢，X线片可以提示骨质疏松，骨质破坏，甚者可见到硬化的血管；双下肢血流图示病变肢体血流速度减慢，管腔变窄，甚至闭塞不通；亦可以做动脉造影，提示动脉阻塞部位。 2、临床诊断 2.1 临床分型 2.1.1 湿性坏疽 多由于肢端动脉和静脉血流同时受阻、周围神经病变而致微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病，病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽 。局部皮肤充血、肿胀、疼痛，严重时伴全身症状、体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。 2.1.2 干性坏疽 下肢中小动脉粥样硬化，肢端小动脉硬化，管腔狭窄，血栓形成，闭塞，但静脉血流未受阻。局部表现：足部皮肤苍白，发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干、变小。 2.1.3 混合性坏疽 同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽，病情较重。 2.2 临床分级 0级：皮肤无开放性病灶。常表现为肢端供血不足，肢肤发凉，皮色紫褐，有麻木、刺痛、灼痛感，皮肤感觉迟钝或消失，足及足趾畸形。 Ⅰ级：肢端皮肤有开放性病灶、水疱、血疱、鸡眼、胼胝、冻伤、烫伤及其他皮肤损伤所致的皮肤表面溃疡。但病变尚未累及深部组织。 Ⅱ级：病灶已侵入深部肌肉等软组织。常并有蜂窝织炎、多发性脓性灶、窦道形成。感染沿肌间隙扩大，形成足底—足背贯通性深部溃疡，脓性分泌物增多，但肌腱、韧带尚未被破坏。 Ⅲ级：足的肌腱、韧带等组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织多，但骨质破坏尚不明显。 Ⅳ级：严重坏疽已造成骨质破坏，骨质缺损、骨髓炎、骨关节破坏、或已形成假关节，部分趾及足严重湿性或干性坏疽。 Ⅴ级：足的大部或全部感染、缺血、致严重湿性或干性坏疽。肢端变黑，干尸样表现。常可累及踝关节及小腿，多需高位截肢。 3、辨证论治 早期： 气阴两虚，络脉不和：神疲乏力，少气懒言，手足心热或五心烦热，手足麻木，感觉迟钝，舌淡暗，脉细或脉细数，局部皮肤色暗，或干裂。治宜益气养阴，和血通脉，常用药物：太子参、麦冬、党参、丹皮、赤芍、红花、丹参、地龙。 阳虚血瘀：畏寒肢冷，面色白光 白 ，夜尿频多，局部皮肤温度下降，发凉，甚则间歇性跛行或夜间疼痛，趺阳脉搏动减弱，口唇舌暗，或舌胖暗，脉细涩，治宜温经通阳，活血化瘀，常用药物：干地黄、山药、制附片、制川乌、细辛、桂枝、当归、赤芍、丹参、水蛭。 热毒炽盛：发热，咽干，局部皮肤火欣 红，灼热、疼痛、舌红、苔黄腻、脉滑数。治宜清热解毒，消肿。常用药物：金银花、连翘、蒲公英、防风、乳香、没药、玄参、当归。肝胆火盛者加柴胡、黄芩、栀子、龙胆草；湿热下注者加苍术、黄柏、牛膝、生薏仁、炒薏仁、土茯苓。 中期： 热毒炽盛：发热或壮热而不恶寒，但恶热，局部皮肤红肿，灼热，疼痛明显，溃口脓性分泌物多，色黄质稠，舌红，苔黄，脉滑数。治宜清热解毒，消肿排脓。常用药物：银花、连翘、土茯苓、蒲公英、黄柏、白芷、大黄、败酱草、天花粉。 气血亏虚，瘀阻脉络：神疲乏力，少气懒言，创口肉芽色淡暗