教案p-v曲线.pptVIP

前言 病理生理 方法 P-V曲线的临床意义 结论 * 曲线的一般形状 正常人曲线为S形，开始即为线性部分 UIP通常发生在FRC之上3000ml左右，多指整个肺容积，P-V曲线上这一点多位于30cmH2O水平 吸呼支不重叠，提示滞后存在 FRC * Hysteresis Volume (ml) Pressure (cm H2O) Abnormal Hysteresis Normal Hysteresis * ARDS时P-V曲线的不同成分 LIP的重要性 HIP的重要性 P-V曲线与肺泡开放和过度扩张 P-V曲线与最佳呼吸参数 * LIP的重要性 Hickling认为LIP反映的是肺泡开放压 Johnson认为，明显的LIP提示在这一压力水平有大量塌陷肺泡的开放 没有LIP，说明肺组织的不均一性，有不同时间常数的肺泡，肺泡的开放压也不同。 ARDS病人LIP一般在0-5cmH2O之间 使ARDS病人C↓的因素均可致LIP出现，如平卧位→膈肌上抬→胸壁C↓，硬度↑ * LIP的重要性 LIP出现时提示塌陷肺泡的大量开放，这时PEEP略高于LIP，可使肺泡开放，减少分流，可避免剪切伤 有很大一部分ARF病人LIP不明显，只能根据PaO2来调 * Vieira的研究 对象：有和没有LIP的两组患者 评价方法：呼吸力学、X线影像及CT值 如： CT值 通气程度 -900～-1000 过度通气 -900 ～-500 通气正常 -500～-100 通气过少 -100～+100 非通气 * 结论 1、两组病因、血流动力学及呼吸参数均相同，但有LIP者更年轻，C更差，死亡率更高 2、整个肺组织的容积相等，表明二者肺膨胀程度是相等的，但有LIP者正常通气肺组织更少，低通气甚至无通气的肺更多。 3、X线有LIP者广泛渗出性高密度，均匀分布 4、CT值有LIP者单相分布，说明水样密度肺组织多；无LIP者则为双相分布，分别为-727和27，胸片下叶高密度为主，说明这些病人上肺区通气相对完整。 5、有LIP者PEEP诱导肺复张，无LIP者PEEP诱导过度通气。 * UIP的重要性 UIP为曲线上超出线性部分，曲线斜率下降处的压力。高于UIP提示VRLI发生。 UIP也不是总会出现。 Hickling认为UIP并不是肺过度扩张不存在，而是UIP之上仍有持续肺泡开放，掩盖了UIP的出现。 * P-V曲线与肺泡开放和过度扩张 Ranieri等人认为PEEP为0时的P-V曲线可以推测PEEP能诱导肺泡复张还是过度扩张。 PEEP=0时曲线呈上凸形，提示过度充气。 PEEP=0时曲线呈下凸形，提示肺复张。 ZEEP和PEEP相应的P-V曲线，可通过相同Pplat时所对应的容积差，得到开放肺的容积。 * Johnson的研究 曾用上述方法计算了PEEP分别为15和30时肺泡复张的容积 结果15时肺开放的容积更大（分别为205和78ml） 如果ZEEP时呼吸系统C比有PEEP时更高，说明PEEP诱导的不是肺泡开放而是过度扩张 * 不同PEEP开放肺的容积 Volume (mL) Paw (cm H2O) PEEP15 PEEP30 * Vieira的研究 两组病人有LIP（8）和没有LIP（6） 观察三个PEEP水平不同肺区容量的变化 三PEEP分别为ZEEP，PEEP1（LIP+2 or 10）和PEEP2（ LIP+7 or 15） 肺容积通过螺旋CT测CT值 肺复张——CT值-100～+100肺区↓ 肺过度充气——CT值-900～-1000肺区↑ 结论：没有LIP者，PEEP ↑→肺过度充气 * 避免PEEP诱导肺过度充气的方法 俯卧位-限制肋骨扩张，可使胸壁上部C↓，从而可限制以前通气肺区容积的增加，促进远端肺泡复张 Pelosi曾证实过这一点 平卧位胸壁C越大，说明俯卧位PaO2改善越显著 * P-V曲线与最佳呼吸参数 没有LIP者，上肺叶保持通气，下肺叶基本不通气，病人在高PEEP有过度充气的危险，PEEP应设为10。 有LIP者，气体陷闭存在，PEEP应设为LIP之上，这时PEEP诱导肺复张的可能性更大。 93年欧美专家会议推荐限制Pplat＜35。 研究表明，严重ARDS患者UIP大概在26，但依肺损伤的严重程度从18到40不等，所以对过度充气的提示并没有具体数值。 每个患者根据P-V曲线变化UIP 不同，故应常规画P-V曲线。 * 前言 病理生理 方法 P-V曲线的临床意义 结论 * ARDS 死亡率40-60%，一项RPT研究证明保护性通气策略可减轻肺损伤，降低死亡率。 包括PEEP略高于LIP，VT＜6ml/kg，限制Pplat＜40；肺复张作为治疗严重ARDS的手段之一。 因此，床边测定C、LIP及UIP应成ARF常规监测的内