(新)十八项核心制度.pptVIP

十八项医疗质量管理核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度等。 十五、病历管理制度 （二） 病历质量控制 1. 科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据病历书写规范中的病历质量评定标准（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过电子文档按月报送医务科、护理部和质量管理办公室。 2.医务科、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务科每月对各科室的门诊病历进行抽查。 十五、病历管理制度 3. 病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。 4. 各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量管理办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。 5. 质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。 十五、病历管理制度 （三） 病案管理制度 A、病案管理组织 县级妇幼保健计划生育服务中心病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。 十五、病历管理制度 2. 病案管理委员会的职责： （1）在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务； （2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度； （3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求； （4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验； （5）审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交省病案质量控制中心批准实施； 十五、病历管理制度 （6）组织病历书写与病案管理有关的教育培训； （7）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高； （8）定期听取病案室对病案管理的情况报告； （9）定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。 十五、病历管理制度 B、病案管理 1. 病案室工作职责 （1）在信息科长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理； （2）负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管； （3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高； （4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作； （5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作； 十五、病历管理制度 （6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析； （7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素； （8）做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作； （9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究； （10）每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。 十五、病历管理制度 2. 病案室质量管理 （1）病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档是应合并为一个编码； （2）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类； （3）出院病历72小时回收率100%； （4）疾病、手术操作分类编码正确率≥90%； （5）住院病历准确提取率≥100%； （6）病历借阅归还率100%； （7）病历示踪卡正确填写率100%； （8）病历遗失率0%； （9）粘贴各类检验/检查报告单归档率100%； （10）病案服务满意率≥95%。 十五、病历