麻醉与术后瘙痒.pdfVIP

中华麻醉在线 2007年9月 麻醉与术后瘙痒 李春雨 贾晋太 张飞娥 长治医学院附属和平医院麻醉科 术后瘙痒是术后ICU 面临的一个重要问题，术后瘙痒可能与麻醉 （包括鞘内阿片给药） 有关，引起瘙痒的机制很复杂，目前尚未阐明。现就目前麻醉与术后瘙痒研究中的新进展进 行综述。 1 麻醉中药物引起的瘙痒 1.1 阿片药物引起的瘙痒 引起瘙痒的刺激可能是物理或化学的刺激。物理因素如压力可诱发瘙痒；化学因素引起 的瘙痒可能是由阿片全身或神经轴用药所致。阿片全身给药可刺激皮肤的阿片受体，瘙痒也 可由外源性阿片药物通过神经轴用药所引起，全身和局部应用阿片药物，主要通过受体激活 引起瘙痒。 1.1.1 全身用药 阿片全身给药可致术后瘙痒，组胺是一重要的引起术后瘙痒的炎性介质，吗啡、可乐定 和哌替啶可引起组织中肥大细胞释放组胺，这种释放是非免疫性的。实验证明阿片受体拮抗 剂可减少组胺引起的皮肤瘙痒。因此，皮肤的阿片受体可能参与了瘙痒的产生。其它的介质 （包括白细胞介素-1 和 P 物质）也可能通过皮肤的肥大细胞释放组胺引起瘙痒。体表注射 阿片类药物 （如：吗啡和美沙酮，而非芬太尼或羟吗啡酮）可引起局部瘙痒和典型的组胺所 致的潮红和风团）。这种真皮内注射吗啡引起的瘙痒反应，应用 H1 抗组胺药物可降低此反 应，而纳洛酮则不能降低此反应，证实真皮内注射阿片药物引起的组胺释放不是由阿片受体 介导的。在真皮的无髓神经末梢，组胺能直接激活H1 受体。5-HT 通过激活外周的5-HT 受 体引起瘙痒，单用 H2 受体阻滞剂 （包括西米替丁）没有作用，H2 和 H1 受体阻滞剂合用 时，H2 受体阻滞剂 可使H1 受体阻滞剂更好的发挥作用。 1.1.2 神经轴用药 位于脊髓背角浅部和深部神经元上的阿片受体，可能参与了瘙痒的产生。浅部的神经元 通过真皮内低浓度吗啡注射有利于与组胺反应，结合深部背角神经元抑制可能引起瘙痒，这 种瘙痒常常出现在硬膜外或鞘内吗啡给药后。鞘内或硬膜外阿片给药引起的术后瘙痒，是一 种麻醉不良反应，有多种复杂机制所致。鞘内和硬膜外阿片给药所致瘙痒的中枢机制，可能 与药物通过脑脊液向头部扩散和激活延髓背角的三叉神经核团有关。吗啡注入猴子一侧的延 髓背角可引起同侧面部抓挠，可能是由μ阿片受体介导；对侧面部抓挠可能与神经机制有关 （包括可能的神经活动变化）；因此，不引起组胺释放的阿片药，可通过其它的机制诱发瘙 痒。阿片药物也可作用于中枢神经的某些区域 （可能是延髓椭圆）引起瘙痒，而另一些区域 （可能是中脑）可减少瘙痒的产生。传统的 -受体拮抗药纳洛酮，可有效预防和治疗鞘内 或硬膜外阿片给药所致的瘙痒，然而，大剂量的纳洛酮可增加术后疼痛。 鞘内或硬膜外给予阿片药物引起的瘙痒，可能与阿片药物作为拮抗剂抑制中枢神经的递 质 （γ-氨基丁酸）有关。由于中枢 5-HT3 受体的激活使神经轴阿片给药也可引起瘙痒，这 些受体主要位于脊髓背角和延髓的三叉神经核。另外，P 物质是一种重要的中枢神经介质， 不管外周的组胺是否释放，P 物质均可使瘙痒和疼痛减弱；P 物质不仅存在于背角神经根的 C 纤维中，还大量分布于脊髓胶质和脑内（三叉神经核、杏仁核和下视丘前视区核）。目前 的一种假说认为，在脊髓丘脑间的中央导水管有大量的对组胺有反应的瘙痒特异神经元存 在。由于鞘内或硬膜外阿片给药不能通过组胺释放诱发瘙痒，H1 受体阻滞剂