新版无机房自检报告(空白).docVIP

曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维保单位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号 控制 方式 手柄开关控制、自动门 手柄开关控制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号 控制 集选 控制 并联 控制 群梯控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“／”。自检 结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有检测数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结果及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双横线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其他方式进行更改。 8、本报告书应手工填写，不得采用复印件或其他方式代替填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有则填写“／”。栏目相应人员处应有维保人员及质检人员的签名及日期。 10、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 11、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 12、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。 13、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 14、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 设备注册代码 设备类型 使用单位代码 使用登记编号 使用安全管理人员 电话 规格型号 控制方式 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层 站 数 层 站 门 是否经过改造 是[ ] 否[ ] 制造日期/改造日期 产品编号 制造单位/改造单位 维修保养单位 联系人 电话 主要检验仪器设备 □万用表 □钳形电流表 □绝缘电阻测量仪 □转速表 □游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □塞尺 □温湿度计 □测力计 □放大镜（20） □线锥 □验电器及常用电工工具 □便携式检验灯 □限速器测试设备 □其他 备注 项目及类别 检 验 内 容 与 要 求 检验结果 检验结论 1.技术资料 1.4使用资料 (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案， TSG7001-2009附件A中1.1、1.2、1.3所述文件资料定期检验报告、日常检查使用状况记录、 日常维护保养记录 年度自行检查记录或者报告、 应急救援运行故障和事故记录 1.1、1.2、 1.33)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度等4)与取得相应资格单位签订的日常维保养合同5)按照规定配备的电梯管理和作业人员的特种设备作业人员证 （机器设备间）及相关设备 2.1机房通道与通道门 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。 采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： a.通往机房或者机器设备区间 b.梯子必须固定在通道上而不能被移动； c.梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75° 之间，并不易滑动或者翻转； d.靠近梯子顶端应当设置把手。 (2)通道应当设置永久性电气照明。