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患 者 情 報 提 供 用 紙（１） 津軽地域ケアネットワーク共通様式　　　　　　　　　　　　　　 記入日　平成　　　年　　　月　　　日 紹　介　元 紹　介　先 担 当 医 師 （　　　　科） 紹 介 目 的 連携窓口担当者 連携窓口担当者 様 T　E　L 　　　　－　　　－ T　E　L 　　　　－　　　－ F　A　X 　　　　－　　　－ F　A　X 　　　　－　　　－ 患　　者　　様 ふりがな 氏名 様 性別 男?女 年齢 歳 生年 月日 M?T?S?H 　　　年　　　月　　　日 住所 感染症 MRSA（＋?－）検出部位（　　　　　　　） HB抗原（＋?－）　HCV（＋?－） ワ氏（＋?－）　未検査 ＴＥＬ －　　　　　－ キーパーソン （続柄：　　　） 体内金属 □あり（　　　　　　）□なし　□不明 連 絡 先 輸血歴 □あり（　　　　　　）□なし　□不明 傷病名 （発症日：　　　　年　　　月　　　日） （入院日：　　　　年　　　月　　　日） 既往歴 現在行っている 医療処置 □点滴管理　□中心静脈栄養　□膀胱留置カテーテル　□喀痰吸引　□気管切開 □経管栄養（経鼻?胃瘻）□ストーマー　□血液?腹膜透析　□酸素　□人工呼吸器 □褥瘡処置（部位：　　　　　　　　　）□ペースメーカー　□疼痛処置　□インスリン 機能障害 □麻痺（右?左）　□四肢麻痺　□失語症　□構音障害　□嚥下障害 □半側無視　□認知症　□視力障害（右?左?失明?　　　）　□聴覚障害（聾?難聴） 意識レベル □JCS100～300　　□JCS10～30　　□JCS1～3　　□清明 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）　□正常 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2 認知症高齢者の日常生活自立度　　　　　　　□正常 □Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □M 要介護認定 要支援□1 □2　要介護□1 □2 □3 □4 □5　□申請中　□更新中　□未申請 居宅?包括 （介護支援専門員：　　　　　　　　　　） 障害者手帳 □あり（　　　種　　　級　障害名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）　□なし 日　　常　　生　　活 移動 □自立　□一部介助　□全介助（杖?押し車?歩行器?車椅子?その他：　　　　　　　） 排尿 □自立　□一部介助　□全介助（トイレ?ポータブルトイレ?おむつ?カテーテル留置） 排便 □自立　□一部介助　□全介助（トイレ?ポータブルトイレ?おむつ）最終排便：　 ／ 食事 □自立　□経口介助　□経管栄養（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □普通食（　　　　　　）□きざみ食　□ペースト　□ソフト食　□制限食（　　　　　） 口腔ケア □自立　□一部介助　□全介助　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 入浴 □自立　□一部介助　□全介助　□不可（シャワー?清拭?その他：　　　　　　　　　） 服薬 □自立　□一部介助　□全介助　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 夜間の状態 □良眠　□不穏（状態等：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 意思疎通 □問題なし　□いくらか困難　□困難　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 認知症状 記憶障害（物忘れ）　□あり　□なし 見当識障害（時間?場所）　□あり　□なし 精神症状 □なし　□幻覚　□妄想　□昼夜逆転　□暴言　□暴行　□介護への抵抗　□徘徊　 □火の不始末　□不潔行為　□異食行動　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 退院先の方向性 □在宅　□施設　□未定　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 特記事項 療養上の留意事項等 平成22年4月１日改訂 初回相談用 個人情報保護法により、万が一お心当たりの無い内容が届きましたら、ご一報くださいますようお願いいたします。