感染性心内膜炎-MEDICALLIBRARY.PDFVIP

2013年5月8日放送 ｢感染性心内膜炎｣ 順天堂大学大学院 感染制御科学先任准教授 菊池 賢 本日は、感染性心内膜炎の病態・起因菌に関して解説したいと思います。 病態 感染性心内膜炎は心臓の弁などに疣 贅と呼ばれる感染巣が形成され、そこ から遊離した菌が持続性の菌血症を起 こす感染症です。弁の破壊による弁膜 症に基づいた心不全、不整脈などの心 臓由来の病態、ちぎれた疣贅や血栓に よる他の臓器の塞栓症、血流を介して 全身に廻った菌が他の臓器に形成した 感染性動脈瘤や椎体椎間板炎などの新 たな感染巣、菌体成分と免疫グリブリ ンの反応により生じる免疫複合体による血管炎など、多彩な病態を呈します。ペニシリ ンが使用される以前は、ゆっくりと、しかし確実に死に至る疾患として恐れられていま した。多くの種類の抗菌薬が使用できる今日でも、入院中の死亡率は 15 から 20％、1 年死亡率は20から 30％に達します。死に至らない場合でも、一般的な感染性心内膜炎 で4から8週間、Q 熱の病原体である Coxiella burnetii による感染性心内膜炎では少 なくとも18ヶ月以上と、他の感染症に比べると、非常に長い治療期間を強いられます。 脳塞栓、脳出血などの重大な後遺症も少なくありません。数ある感染症の中でも、治り にくいという点では、筆頭クラスです。 一方で感染性心内膜炎は一般臨床医や患者さんにとっては馴染みが少ない疾患です。 それほどありふれた感染症ではないので、当初からこの疾患を思い浮かべることが少な く、診断されるまでに時間がかかり、弁置換などの手術を必要としたり、最悪の場合は 手遅れになる場合があります。感染性心内膜炎の多くは亜急性の経過を辿ります。この 場合、患者さんも当初は発熱、倦怠感などを感じるだけで、「風邪が長引いてる」位の 印象しか持ちません。医療機関にかかっても、抗菌薬を処方されると速やかに解熱して、 症状が治まってしまいます。しかし、抗菌薬を飲み切ると、再び発熱が始まり、医療機 関を受診し、抗菌薬を出されると、治まる、そんな状態をしばらく続けるうちに、息切 れがする、階段が上れない、などの症状が出てきて、心雑音に気がつき、専門機関に紹 介され、初めて診断される、そんなケースが多いのです。この感染性心内膜炎の診断で 最も重要なのは、菌を特定する血液培養です。感染性心内膜炎は抗菌薬治療が長期に及 ぶため、適切な治療を選択するためにも、原因を特定することがとても重要なのです。 血液培養を施行する前に抗菌薬を使用してしまいますとその陽性率は著しく低下しま す。感染性心内膜炎の診断がついたのに、血液培養が陰性の「培養陰性心内膜炎」は欧 米では 5%程度と報告されていますが、我が国では高い比率を占めます。以前に報告し た我々の報告でも 16%でした。この違いは血液培養では検出しにくい、あるいは検出出 来ない菌による真の陰性ではなく、大半が抗菌薬を使用されたことで血液培養で検出出 来なくなった偽陰性によるのです。我が国では感染性心内膜炎が如何に認識されていな いかを物語る数字だと思います。しかし、発熱や全身倦怠だけで受診した患者さんに外 来で片っ端から血液培養を取っていたのでは外来診療が滞ってしまいます。そこで、血 液培養を採取しなければならない感染性心内膜炎の可能性があるかどうかの見極めが とても重要になります。亜急性の経過を取る感染性心内膜炎の多くは、心臓に何らかの リスクを抱えた方、即ち、弁膜症や人工弁置換、心臓ペースメーカーなどを装着した方 などに発症します。過去に感染性心内膜炎にかかったことは再び感染性心内膜炎を起こ す最も大きなリスクになります。原因となる菌は様々なところから血液に入って心臓の 弁に取り付いて感染性心内膜炎を起こすのですが、激しい血液の流れにさらされている 心臓の弁に菌が定着することは並大抵のことではありません。血液の流れが淀んだり、 菌がひっかりやすい傷跡のようなものがないと、簡単には感染性心内膜炎は成立しない のです。 起因菌 では、どこから菌は入ってくるのでしょ