结核医疗费公费负担申请书.docVIP

様式30 号　　　　　　　　　　　　　　　　感染症（結核）医療費公費負担申請書　　　　　平成　　年　　月　　日 高松市長殿　　　　　　　　　　　　 　　　　　　第37条 感染症法　第37条の2 　　の規定により医療費公費負担を申請します。 患者の個人番号　(12桁)　第37条に限り、記入してください。 ふりがな 患者の氏名 性　別 男?女 生年月日 明?大 昭?平 年　 　　月　　　日 年　令 　　　　　歳 住所 被保険者等の別 健保（本人?家族）国保（一般?退職本人?退職家族）生保（受給中?申請中） 後期　その他（　　　　　　） 添 付 写 真 の 枚 数（3ヶ月以内の写真、継続、再治療の場合は前回提出したものを併せて添付） X線　　　枚　　ＣＴ　　　枚 診　　　　断　　　　書 病名 １．　　　　　　　　　　　　　　　２．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３． 医　療　の　種　類 化学療法 １　初回治療 ２　再治療 ３　継　　続 １　抗結核薬 （　　　　　）剤使用 １　薬品名　ＩＮＨ　ＲＦＰ　ＲＢＴ　ＥＢ　 　　　　　　　ＳＭ　　ＰＺＡ　ＫＭ　　ＬＶＦＸ 　　　　　　　ＰＡＳ　ＥＶＭ　ＣＳ　　ＴＨ　ＤＬＭ ２　１のうち局所療法 　　に用いるもの（　　　　　　　　　　　） 受　　療　　状　　況 １　　外　　来　　治　　療 ２　　入　　院　　治　　療 ２　副腎皮質ホルモン剤 薬品名（　　　　　　　　　　　　　　） 今回申請する医療の開始予定日 外科的療法 １ 肺　結　核 術式（　　 　　） 平成　　　年　　　月　　　日 ２ 結核性膿胸 ４ 泌尿器結核 入　院　年　月　日 ３ 骨関節結核 ５ その他(　　　) 平成　　　年　　　月　　　日 骨関節結核の装具療法 入　　　　　院 　　　　　　日間（術前　　　日間、術後　　　日間） 手術予定（実施）年月日 平成　　　年　　　月　　　日 現　症 胸部Ｘ線写真略図 年　　月　　日撮影 学 会 分 類 所　見（肺外結核の場合は、そのX線写真略図及び所見） ｒｌｂ ０ⅠⅡⅢⅣⅤ １ ２ ３ Ｈ　 　Pl　　 Op ※発見時の呼吸器症状等の有無 １　有　　2　無　　　月（ 上旬 中旬 下旬 ） 結　核　菌　検　査 抗酸菌同定検査検査法 （　　　　　　　　） 感 受 性 試 験 薬品［μg／ml］ 年 月 日 胸　水　所　見 　 年　月　日 ADA値 　　　　 IU／? リンパ球 　　　　　　／μ? 　　　　　　％ その他 実施日 塗抹 （直接?集菌） 培養 （固形?液体） 検体種類 　年　　月　　日実施 INH RFP SM EB PZA ［0.2］ ［40］ ［10］ ［2.5］ ［］ ［］ 感　?　耐 感　?　耐 感　?　耐 感　?　耐 感　?　耐 感　?　耐 年　月　日 検査結果 結核菌 陽　性　?　陰　性 年　月　日 年　月　日 その他の抗酸菌菌名 （　　　　　　　　） 陽　性　?　陰　性 ツ反 検査 年　月　日 硬結（　　×　　） 発赤（　　×　　） 二重発赤（　　×　　） 副反応（　　　　　　） 年　月　日 ＱＦＴ 検査 年　月　日 陽性 陰性　　　判定保留 年　月　日 検　査　中 年　月　日 検査未実施 ＢＣＧ接種歴 　１　有　　　　年　　　月　　　　２　無　　 　３　不　明 注）初回時は３回連続、継続時は過去６ヶ月の検査結果を記入してください。 ※結核に関する 既往の医療 　　　　年　　　月～　　　　年　　　月　　INH　RFP　SM　EB　PAS　PZA　その他（　　　　　　　　　　　） 　　　　年　　　月～　　　　年　　　月　　INH　RFP　SM　EB　PAS　PZA　その他（　　　　　　　　　　　） 現病歴及び今後の方針 ※ ※ 感染症診査協議会の意見 入院勧告 入院措置 入院延長 ３７条の２ 要　　　　　 否 要（10日） 否 要（30日） 否 適（ 6ヶ月） 否 平成　　　年　　　月　　　日　　　医療機関の所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関の名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（ 電 　話　：　　　　　　　―