记入例-misono.PDFVIP

別紙１－１ 施設名　　　○○ホーム　　　　　　　　　　　　　 記入例 居室タイプ(希望する項目に○をしてください。(複数可)) 　多床室・従来型個室・ユニット型個室・いずれでもよい 特別養護老人ホーム入所申込書　【新規 ・ 変更】 （区立の特別養護老人ホームみどりの苑といずみの苑は、どちらか一方のみの申込みとなります） 　当施設では、入所を申込まれた全ての方に、申込書をご記入いただいています。この申込書の内容を もとに、入所していただく優先度を決めております。また、同時に現在のお住まいでの介護や生活がよ りよいものとなりますよう、地域包括支援センターのご紹介などをしております。 申　込　日 　平　成２７年　　　４月　　　１日 フリガナ イタバシ　タロウ 生 明・大・昭１５年　　１月　　１日 性 年 生 男・女 別 月 　 利用者氏名 板橋　太郎 日 　　　　　　　（　　　　７５歳） 〒１７３－０００４ 電話 ０３（３５７９）２３５７ 利 住　　　　所 用 板橋区板橋２－６６－１ 者 本 認　　定　　有　　効　　期　　間 人 要介護度 1 ・2 ・3 ・4 ・5 平成２７年　　 ３月 　　１日から 平成２７年　　 ９月　 ３０日まで 保　険　者　名 被保険者番号 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 （区市町村） 板橋区 フリガナ イタバシ　ハナコ 利用者本人との関係 申込者氏名 板橋　花子 長女 〒１７４－００６３ 申 込 住　　　　所 者 板橋区前野町４－１６－１ （自　宅） 03-1111-1111 連絡先電話 （携　帯） 090-888-8888 （勤務先） 03-9999-9999 （勤務先名称）○○商事（株）経理部 　　※　申込みには、介護保険被保険者証の写しが必要です。 相談できるケアマネジャー　　☑いる　　　　□いない ケアマネジャーについて ケアマネジャーの氏名 健福　　次郎 連絡先（事業者名）　○○ケアサービス　電話　０３（１２３４）５６７８ 別紙１－２ 入所希望者等の状況（該当する項目に○（□はレ印）をしてください） ※太線枠内が記入欄です 要介護度 　　要介護 　１　　・　　２　　・　　３　　・　　４　　・　　５　　　 １．徘徊　２．大声や奇声　３．不潔行為　４．暴力や自傷行為　５．異食