记入例-ins.PDFVIP

記入例 ・ご勤務先にご作成を依頼してください。 ・派遣社員の方は、登録している派遣会社に作成依頼をしてください。 ・源泉徴収票を用意できない場合は、賃金台帳の写し、雇用契約書、所得証明書等をご提 職種・役職を具体的 出ください。 に記入 休 業 損 害 証 明 書 (下記の必要箇所に記入または該当箇所に○印を付してください。） 給与所得者（パート・アルバイトを含む） 職種 昭和 アルバイト・販売員 氏名 セゾン イチロー 採用日 ７年４月１日 役職 平成 １．上記の者は、自動車事故により、平成 １８年 ４月3 日から平成 １８年 ５月30 日までの期間 休んだ日は、○。 期間仕事を休んだ（遅刻・早退した日を含む）。 指定休は、×。 遅刻は□。 早退は、△。 ２．上記期間の内訳は、 年次有給休暇は、◎。 以上の印を付けて下さい。 欠勤 17 日 年次有給休暇 （注） 4 日 遅刻 1 回 早退 1 回 注）労働基準法第３９条に定める使途を限定しない年次有給休暇であって、必要に応じて自由な時期に取得できる休暇 3．上記について休んだ日は下記の通り （早退）2時間勤務 4 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 5 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 月 （注）休んだ日（年次有給休暇を含みます。）には○印を記入し、勤務先の所定の休日には×を記入してください。 （遅刻）3時間 ４．上記休んだ期間の給与は、 〈計算根拠（式）記入欄〉 ア．全額支給した イ．全額支給しなかった。 遅刻、早退ともに、半休 ウ．一部 支給 減額 した。その額は、 円 減額分 180,000÷22日（月稼働日数）÷2＝4,091円 本給は 月 日 から 月 日まで 円 内訳 ｛ 不加給は 月 日 から 月 日まで 円 遅刻早退の場合は、遅刻され