退教共済给付申请书.PDFVIP

退教共済　　給付申請書 申請年月日 　20 年 月 日 共 済 会 番 号 退 職 時 職 場 名 共 済会名 個 人 番 号 申 　 フ リ ガ ナ 請 者 氏　　　名 印 本申請書ならびに添付資料(戸籍謄本等）に記載されている全員が、｢個人情 報に関するお知らせ」について同意します。 フ リ ガ ナ 年齢 給 付 対 象 者 氏 名 　 歳 ※給付対象者が申請者と同一でも両方ご記入下さい。また、給付対象者が申請 者となります（死亡時は申請者に受取人名を記入） 〒 － 住 都 道 市 区 所 府 県 郡 TEL(　　　 )　　　 － 振 銀行 労金 農協 支店名 支 店 番 号 口座 番 号 込 フ リ ガ ナ 口 信用金庫 信用組合 預 金 座 種 目 普通　　　貯蓄 口座 名 義 人 ※ 　　　　　　　　※口座名義人は加入者本人とします（加入者死亡時を除く） 事 由 ※事由発生年月日は、入院期間、療養期間、人間 年　　月　　日～　　　 年　　月　　日 ドック健診期間、死亡日等をご記入下さい。 発 生 日 給付申請事由 （該当する内容に○印をして下さい） 総合共済から 退教総合共済 退 教 療 養 共 済 の継続(注6) 長 期 一 般 悪 性 人 間 結婚記念 ｸﾘｽﾀﾙ 死 亡 療 養 死 亡 疾 病 傷 害 新生物 ドック 祝 金 給 付 加入者が フリ