别记様式第17①.docVIP

別記様式第17　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　① 誘導灯及び誘導標識試験結果報告書 試験実施日　　　　年　　月　　日　 試験実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　 用途 （　　　）項 延べ面積 ㎡ 階数 　地上　　　　　　　　　　　　 階　　地下　　　　　　　　　　　　階 器具 設置個数 誘導灯 避難口誘導灯 Ａ級 個　 Ｂ級 個　 Ｃ級 個　 通路誘導灯 通路に設けるもの Ａ級 個　 Ｂ級 個　 Ｃ級 個　 廊下に設けるもの Ａ級 個　 Ｂ級 個　 Ｃ級 個　 階段等に設けるもの 個　 客席誘導灯 個　 誘導標識 避難口に設けるもの 個　 通路等に設けるもの 個　 試験項目 種別?容量等の内容 結果 外観試験 誘導灯一般 設置場所等 ― 構造?性能 ― 避難口誘導灯 設置場所等 ― 外形寸法 ― 表示面 ― 通路誘導灯 通路又は廊下に設けるもの 設置場所等 ― 外形寸法 ― 表示面 ― 階段又は傾斜路に設けるもの 設置場所等 ― 客席誘導灯 設置場所等 ― 誘導灯及び誘導標識　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　② 試験項目 種別?容量等の内容 結果 外観試験 電源 常用電源 Ｖ 非常電源 種別 蓄電池（内蔵型?別置型）?自家発電設備?燃料電池設備 設置状況（内蔵型に限る） ― 誘導標識 避難口に設けるもの 設置場所等 ― 外形寸法 ― 表示面 ― ※☆表示面の平均輝度 ｍcd／㎡ ※設置場所の照度 lux 通路等に設けるもの 設置場所等 ― 外形寸法 ― 表示面 ― ※☆表示面の平均輝度 ｍcd／㎡ ※設置場所の照度 lux 機能試験 電源の自動切替試験 ― 切替作動試験 誘導灯 （消灯方式） 消灯機能 ― 誘導灯 （点滅型） 点滅機能 ― 誘導灯 （内照点滅型） 点滅機能 ― 誘導灯 （誘導音装置付点滅型） 誘導音機能 ― 連動停止試験 誘導灯 （誘導音装置付点滅型） 自動火災報知設備との連動停止 ― 放送設備との連動停止 ― 備考 備考１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　２　選択肢のある欄は、該当する事項を○印で囲むこと。 　　３　結果の欄には、良否を記入すること。 　　４　非常電源（内蔵型以外のもの）及び配線についての試験結果報告書を添付すること。 　　５　総合操作盤が設けられているものにあっては、総合操作盤についての試験結果報告書を添付すること。 　　６　※印の試験は、消防法施行規則（昭和36年自治省令第６号）第二十八条の二第一項第三号ハ並びに第二十八条の三第四項第三号の二及び第十号に規定する蓄光式誘導標識、「誘導灯及び誘導標識の基準」（平成11年消防庁告示第２号）第五第三号(四)に規定する高輝度蓄光式誘導標識に限る。 　　７　☆印の試験は、「誘導灯及び誘導標識の基準」に適合しているものとして、総務大臣又は消防庁長官が登録した登録認定機関の認定を受けた旨の表示が付されているものにあっては、省略することができる。