大阪府立大学平成29年度免许状更新讲习受讲申込书.docVIP

大阪府立大学　平成２９年度　免許状更新講習受講申込書 〔受講者本人記入欄〕 ふりがな 氏　名 申込印 ? 生年月日 昭和　　年　　月　　日 連絡先 （〒　　　－　　　　） 　　　　　　都道　　　　　　　市区 　　　　　　府県　　　　　　　町村 （ＴＥＬ） 　　　　－　　　　－　　　　　（携帯）　　　　－　　　　－　　　　 E-mailアドレス （緊急連絡先） 受講対象者の区分 ※①～④の中から該当する区分に記入してください。 ①小学校?中学校?義務教育学校?高等学校?中等教育学校?特別支援学校に勤務している教育職員?教育の職にある者 （勤務校） （職名）※該当職を○で囲んでください。 校長　　副校長　　教頭　　主幹教諭　　指導教諭 教諭　　助教諭　　講師 養護教諭　　養護助教諭　　栄養教諭 実習助手　　寄宿舎指導員　　学校栄養職員　　養護職員 ②教員採用内定者／教員として任命又は雇用される (見込みのある)者 （任命?雇用する(見込みのある)任命権者?学校法人?国立大学法人等勤務先） ③教員勤務経験者 （任命?雇用していた任命権者?学校法人?国立大学法人等元勤務先） ④その他 （勤務先） （職名） ○ 所持する免許状について記入してください。※記入の方法は?所持する免許状の欄の書き方について?を参照ください。 免許状の種類 教科?特別支援教育領域等 ※栄養教諭（普通）専修?一種?二種免許状の場合は、免許状の授与年月日を記載願います。 ※所持する免許状が上記以外にある場合、それらの免許状について、別紙に記入し添付してください。 修了確認期限?有効期間の満了の年月日 平成　　 年　　 月　 　日 ○ 受講希望講習について記入してください。※「免許状更新講習規則の一部改正に伴う確認事項について」もご参照ください。 領　　域 講習の名称 開　設　日 選択領域講習 ○ 障害を有している方で、希望する配慮?支援内容について記入してください。 障害の種類?程度?症状等 希望する配慮?支援内容 〔証明者記入欄〕※ 校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。証明方法は裏面を参照ください。（証明書類の添付でも可） 上記記載の者は教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者であることを証明する。 平成　　年　　月　　日 （機関名?役職名） 証　明　者　名 （氏　　　　　名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 （参考） ●所持する免許状の欄の書き方について〔受講者本人記入欄〕 免許状の種類 教科?特別支援教育領域等　 ※栄養教諭（普通）専修?一種?二種免許状の場合は、免許状の授与年月日を記載願います。 幼稚園教諭（普通） 専修?一種?二種免許状 小学校教諭（普通?特別） 専修?一種?二種免許状 （特別のみ） 国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工作、家庭、体育 中学校教諭（普通?特別） 専修?一種?二種免許状 国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育、保健、技術、家庭、職業、職業指導、職業実習、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教 高等学校教諭（普通?特別） 専修?一種免許状 国語、地理歴史、公民、数学、理科、音楽、美術、工芸、書道、保健体育、保健、看護、看護実習、家庭、家庭実習、情報、情報実習、農業、農業実習、工業、工業実習、商業、商業実習、水産、水産実習、福祉、福祉実習、商船、商船実習、職業指導、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教 （一種のみ）柔道、剣道、情報技術、建築、インテリア、デザイン、情報処理、計算実務 特別支援学校教諭（普通） 専修?一種?二種免許状 視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者、病弱者 特別支援学校自立教科教諭（普通?特別）/一種?二種免許状 理療、理学療法、音楽、理容、特殊技芸（美術、工芸、被服） 特別支援学校自立活動教諭（普通?特別）/一種免許状 視覚障害教育、聴覚障害教育、肢体不自由教育、言語障害教育 養護教諭（普通） 専修?一種?二種免許状 栄養教諭（普通） 専修?一種?二種免許状 授与年月日　平成●●年●月●日 ●免許状更新講習規則の一部改正に伴う確認事項について〔受講者本人確認用〕 □　改正前（平成２８年３月まで、以下同じ）の必修領域講習（１２時間）の履修認定を受けた者は、改正後（平成２８年４月から、以下同じ）の必修領域講習（６時間）及び選択必修領域講習（６時間）をあらためて受講する必要はありません。（ただし、所定の