年月日失念救済请求书.PDFVIP

　　　　年　　　月　　　日 失 念 救 済 請 求 書 会社名 東 京 証 券 代 行 株 式 会 社 あて 社債、株式等の振替に関する法律１３３条第２項の定めに基づき、下記記載の、名義人の 特別口座に記載または記録されている貴社振替株式は、失念株主名義の特別口座に記載または 記録されるべきものですので、失念株主名義の特別口座を開設するとともに、該当口座を振替 先口座として、当該株式についての振替を請求します。 １．失念株主（請求者） 〒 － （日中連絡先） － － 住 　 所 （フリガナ） 印 氏 　 名 ２．名義人（裏面の必要書類をご提出いただく場合は、氏名欄のみご記入ください。） 〒 － （日中連絡先） － － 住 　 所 （フリガナ） 届出印 氏 　 名 ３．振替の対象となる株式数 株 式 数 株 社用欄 銘 柄 コ ー ド 株 主 番 号 証印 担当 必 要 書 類 １．名義人と共同請求する場合 (1) 失念株主の株主票 (2) 失念株主の本人確認書類 ２．失念株主が単独で請求する場合 □失念株主が名義人の相続人その他の一般承継人である場合（振替制度の取扱い開始前に 承継したものに限ります。） (1) 失念株主の株主票 (2) 相続人であることを確認できる戸籍謄本 (3) 共同相続人同意書（他に相続したことを証する書面がある場合は不要です。） (4) 相続人全員の印鑑登録証明書 (5) 失念株主の本人確認書類 □株券を発行する旨の定款の定めを廃止した日から１年以内である場合 (1) 当該請求の対象となる株式に係る株券 (2) 当該廃止の日の前に当該株式を取得し、または当該株式を目的とする質権の設定を 受けたことを証する以下のいずれかの書面 ① 証券会社が発行した受渡証書 ② 売買契約書、贈与契約書等株式の所有権を移転させる契約書 名義人の実印の捺印があり、契約日において有効な印鑑登録証明書 が添付されたもの。または公正証書によるものに限ります。 ③ 証券会社の取引報告書 当該廃止の日の前に取得した旨および当該廃止の日の前に払出 した旨が明らかであるものに限ります。 ④ 質権設定契約書 名義人の実印の捺印があり、契約日において有効な印鑑登録証明書 が添付されたもの、または公正証書によるものに限ります。 (3) 失念株主の株主票 (4) 失念株主の本人確認書類 □本件請求を名義人に命ずる判決であって執行力を有するもの、またはこれ と同一の効力を有する法律上の手続きがなされた場合 (1) 判決正本もしくは謄本、またはこれに準ずる書類(和解調書・調停調書等) (2) 失念株主の株主票 (3) 失念株主の本人確認書類 ご 注 意 １．名義人の方と共同してご請求される場合は、失念株主の欄および名義人の欄にそれぞれご記入、ご捺印