急性肺塞栓AcutePulmonaryEmbolism(Review.PDFVIP

急性肺塞栓 Acute Pulmonary Embolism (Review Article) NEJM,March 6,2008 西伊豆早朝カンファランス 2008. 3 仲田 ＜review を読む前の予備知識 ： 止血 （hemostasis）まとめ＞ 西伊豆早朝カンファランス H20.3 仲田 １． 血小板プラグ形成 血管損傷があると出血を止めるためまず血小板がplug を作る。 血小板の最も強いactivator はcollagen とthrombin である。血管損傷により血管内皮下の matrix 内のcollagen が露出する。これは血小板を活性化しadhesion→aggregation を起こ す。また血小板はphosphatidylserine などを介してclotting cascade を活性化する。 血小板減少では粘膜出血が起こるが血腫や関節出血はおこらない。 血腫や関節出血は凝固系障害で起こる。 ２． 凝固カスケード （clotting cascade） 凝固系 （coagulation pathway）は外因系と内因系に分かれる。 外因系は血管損傷部で血液がtissue factor(thromboplastin) に接触すると活性化される。 DIC は大量のtissue factor の存在により始まる。 一方、内因系は血液がマイナスに荷電した表面 （カオリン、シリカ、セライト）に接する と活性化する。凝固開始に最も重要なのは外因系でありtissue factor(TF) と,Ⅶ因子が活性 したⅦa の反応で、これにより微量のthrombin が形成されるとこれが内因系を活性化して thrombin の増幅生産が始まる。 最近、米国の救急病院や野戦病院で大量出血に対しrecombinantⅦa 因子輸液が行われるよ うになった。凝固の最初の因子を輸液して凝固系を活性化させ輸血量を減らそうというも のである。 TF-Ⅶa の複合体はⅩ因子を活性化する。さらにX 因子はthrombin を生じ、thrombin は fibrinogen をfibrin に変えて血栓 （clot）が生ずる。 Prothrombin time(PT) は外因系（ⅦからⅩまで）と共通経路（X からthrombin を経てfibrin 形成まで）の時間を見ている。ここではⅦ、Ⅸ、Ⅹが関与する。ワーファリンはビタミンK 1 依存性のⅡ(prothrombin)、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹを阻止するからPT はワーファリンの効きめを見る のに良い。なおINR は患者のPT をコントロールのPT で除したものである。 内因系はX Ⅱの活性化に始まりⅩⅠ、Ⅷ、Ⅸなどを経てX 因子を生じ、ここから外因系と の共通経路 （common pathway）となる。 APTT は内因系と共通経路の時間をみている。APTT はⅦ以外すべての因子が関与する。 凝固を終了させる因子の一つはantithrombin(以前はantithrombin Ⅲと言われた) である。 AT （antithrombin）は血管壁のヘパリノイドと複合体を作り、凝固カスケードのほとんど の酵素、とりわけthrombin を中和する。 ヘパリン （ヘパリンの中でもpentasaccharide 部分）もAT と結合して複合体を作りⅩa や thrombin と拮抗して凝固を防ぐ。 従来の高分子ヘパリン （分子量5000 以上）はⅩa とthrombin の不活化をするが、低分子 ヘパリン （分子量5000 以下）は分子が短いためにⅩa のみ不活化しthrombin は不活化し ない。APTT 延長作用は特に抗thrombin 作用に影響され出血と相関する。だから低分子ヘ パリンはAPTT を延長せず出血を助長しない。 DIC は血管内皮細胞障害で大量のtissue factor(thromboplastin) により大量のthrombin が 産生されるとこれを中和するAT （antithrombin）が圧倒されthrombin が全身に散布され